Op 4 maart 2002 heeft minister Borst-Eilers de Taskforce Knelpunten Huisartsenzorg (hierna: Taskforce) ingesteld. Deze Taskforce had onder andere tot taak het ondersteunen van partijen op lokaal niveau bij het oplossen van problemen in de (huisartsen)zorg. Dit betrof onder andere problemen op het terrein van ruimtelijke ordening, grondbeleid, huisvesting en parkeerbeleid.
Op 20 mei jl. heeft de Taskforce mij haar eindrapport aangeboden. Bijgaand ontvangt u ter informatie dit rapport. Kortheidshalve verwijs ik naar de inhoud hiervan.
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
In de gezondheidszorg werken verschillende beroepsgroepen. Hoe zij taken onderling hebben verdeeld, is te verklaren vanuit de historie en de traditie. Maar de verdeling van taken is natuurlijk nooit af. In de praktijk vinden voortdurend verschuivingen van taken plaats. Zo voeren verpleegkundigen tegenwoordig taken uit die vroeger alleen door een arts werden gedaan. Sommige daarvan, zoals bloeddrukmeten, zijn zo vanzelfsprekend geworden dat niemand er meer bij stilstaat. Over andere taken, bijvoorbeeld spreekuur houden voor diabetespatiënten of een recept uitschrijven, is meer discussie. Ook is er nog geen consensus over de vraag of mondhygiënistes gaatjes kunnen boren, of doktersassistenten in staat zijn telefonische klachten van patiënten te beoordelen, en of de fysiotherapeut beter dan de huisarts als eerste klachten van het bewegingsapparaat kan beoordelen.
Verschuivingen in taken vinden uiteraard niet zomaar plaats. Instellingen, beroepsbeoefenaren en verzekeraars zoeken naar manieren om bijvoorbeeld de wachtlijsten te verkorten of de zorg beter te organiseren. Aanpassingen in het takenpakket van beroepsbeoefenaren lijken daaraan een bijdrage te kunnen leveren.
Op dit moment wordt vaak informeel met taken geschoven. Maar dat heeft nadelen. De wijze waarop een andere verdeling van taken tot stand komt, kan per instelling of regio variëren. Bovendien lopen instellingen, beroepsbeoefenaren en verzekeraars tegen grenzen op.
Het is belangrijk voor alle partijen dat de verschuiving in taakverdeling tussen beroepen die zich nu aftekent duidelijker gestructureerd wordt. Rond taakherschikking zijn nu al problemen te constateren. Als er geen maatregelen worden genomen, zullen die in de toekomst alleen maar toenemen.
In het advies heeft de RVZ de beleidsproblemen die taakherschikking in de weg staan in vijf clusters ondergebracht: onzekerheid over de acceptatie van taakherschikking bij patiënten, domeindenken bij beroepsgroepen, onzekerheid over de effecten van taakherschikking, juridische obstakels en financiële barrières. Dit advies gaat over de vraag wat de overheid hier aan moet doen.
Uitgangspunten en visie
Wat zijn de uitgangspunten bij het oplossen van de problemen, die een gestructureerde taakherschikking nu nog in de weg staan? Taakherschikking moet volgens de RVZ beoordeeld worden op de mate waarin het een bijdrage levert aan de toegankelijkheid en kwaliteit van zorg. Deskundigheid en competenties van hulpverleners dienen richtinggevend te zijn voor de vraag wie de patiënt kan helpen - niet de hiërarchie van een oude beroepenstructuur. De bescherming van patiënten moet daarbij uiteraard gewaarborgd zijn.
Voldoet taakherschikking aan die criteria, dan moet die maximale kansen krijgen. De RVZ ziet namelijk een grote toegevoegde waarde in taakherschikking in vergelijking met taak- en functiedifferentiatie. De zorg kan anders georganiseerd worden en dat versterkt weer het innovatief vermogen van de zorgsector. Toegevoegde waarde heeft taakherschikking eveneens voor de arbeidsmarkt. Door taakherschikking ontstaan meer perspectieven voor mensen met verschillende verwachtingen van beroepsuitoefening en carrière.
Om die toegevoegde waarde te kunnen benutten, moet dan wel overeenstemming bestaan over een aantal punten. Ten eerste moeten instellingen, beroepsbeoefenaren, zorgverzekeraars en patiënten het erover eens zijn, dat niet alle vragen van patiënten door artsen beantwoord moeten worden. Die vragen worden immers steeds diverser, niet alleen in de eerste lijn, maar ook in de ziekenhuiszorg. Ten tweede moeten de partijen het erover eens zijn, dat er sprake is van diversiteit in deskundigheid onder hulpverleners. De door artsen gepercipieerde ‘eindverantwoordelijkheid’ voor wat andere hulpverleners in de gezondheidszorg doen, is historisch te verklaren, maar feitelijk niet waar te maken en juridisch niet juist.
Aanbevelingen
De RVZ beveelt op grond van deze uitgangspunten en visie op een vijftal terreinen concrete maatregelen aan: informatie en communicatie, opleidingen, innovatie en toegankelijkheid, financiële incentives, en wet- en regelgeving.
Informatie en communicatie
Uit onderzoek voor dit advies blijkt, dat consumenten graag snel geholpen willen worden. Daarom wordt 88% van de respondenten op de EHBO liever opgevangen door een gespecialiseerde verpleegkundige, die binnen 15 minuten helpt, dan in een volle wachtkamer te moeten wachten op de arts. Verder blijkt uit dat onderzoek, dat consumenten taakherschikking in het algemeen steunen, maar dat een flinke minderheid, variërend van 20 tot 30%, aangeeft niet in te kunnen schatten in hoeverre de zorgverleners deskundig zijn.
Hier ligt een taak voor de overheid. Die moet de burger informeren over wie wat doet in de gezondheidszorg, en waarom. Op die manier kan het draagvlak voor taakherschikking bij consumenten nog vergroot worden. De RVZ beveelt dan ook een voorlichtingsoffensief aan met gebruik van diverse middelen, waaronder het Internet. Verder zouden instellingen verplicht moeten worden informatie te verschaffen over de kwalificaties van hun personeel.
Opleidingen
Voor de opleidingen voor nieuwe beroepen beveelt de RVZ aan een opleidingsfonds te creëren, zodat gelden ook daadwerkelijk aan vernieuwing besteed worden. Verder dienen curricula van opleidingen aangepast te worden aan taakherschikking. Zo vindt de Raad dat de minister van VWS eisen moet kunnen stellen aan de opleiding tot doktersassistente.
Innovatie en toegankelijkheid
De toegankelijkheid van de zorg kan volgens de Raad vergroot worden door een voorziening te creëren, waar patiënten 24 uur per dag en zeven dagen per week telefonisch terecht kunnen voor een eerste screening en eventueel voor telefonisch advies. Om deze voorziening te onderscheiden van wat doorgaans onder een call centrum wordt verstaan, beveelt de Raad aan hiervoor de naam ‘zorgadvieslijn’ of ‘zorglijn’ te gebruiken.
Verder kan de toegankelijkheid vergroot worden door walk-in-centra, door diagnostische centra en door rechtstreekse toegankelijkheid van paramedische beroepen mogelijk te maken. Om de verdere ontwikkeling van nieuwe vormen van zorg en organisaties in de eerste lijn te stimuleren, beveelt de RVZ duidelijkheid aan over het basistakenpakket van de huisarts.
Financiële incentives
Financiële incentives voor taakherschikking moeten voor de ziekenhuizen meegenomen worden in de toekomstige financieringsstructuur via Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s) en in de AWBZ-sector door een aparte budgetparameter te ontwikkelen. Verzekeraars kunnen taakherschikking stimuleren door polisdifferentiatie.
Wet- en regelgeving
Om belemmeringen in wet- en regelgeving voor taakherschikking weg te nemen en het juridisch kader toekomstbestendig te maken, doet de RVZ voorstellen om wetten aan te passen. Zo beveelt de Raad aan, deskundigheidsomschrijvingen in de wet BIG aan te passen, verpleegkundigen en mondhygiënisten een zelfstandige bevoegdheid te geven voor een aantal voorbehouden handelingen, en de titel van doktersassistente te beschermen. Verder moet de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst zo aangepast worden, dat duidelijk is dat patiëntenrechten ook gewaarborgd zijn in een overeenkomst met een zelfstandig gevestigde en rechtstreeks toegankelijke verpleegkundige of fysiotherapeut.
Toespraak van de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Clémence Ross-van Dorp, bij het aannemen van RVZ-advies 'taakherschikking in de gezondheidszorg' op 14 januari 2003 in Den Haag.
Vrijwel iedereen maakt het wel eens mee: je moet met je kind of voor jezelf even naar de EHBO. De klacht is niet levensbedreigend, maar ook niet iets om mee te wachten tot het doktersspreekuur van de volgende dag. Dus naar de EHBO-post. Daar begint het lange wachten. Maar wat wil je ook: de dienstdoende arts moet bij de mensen die ook allemaal de pineut zijn één voor één de diagnose stellen. En u denkt, net als de meesten: "Dat zou toch anders moeten."
En inderdaad het kan ook anders. Heel simpel eigenlijk. Je laat op dezelfde EHBO-post een gespecialiseerde verpleegkundige een eerste selectie verrichten en de lichte gevallen behandelen – een wond is zo verbonden -. De zwaardere gevallen gaan door naar de arts. Het directe effect: de mensen worden sneller geholpen. Indirecte effect: de verpleegkundige vindt het leuk om ook eens taken van de arts over te nemen, en de arts zelf kan al zijn tijd besteden aan de zwaardere gevallen. Niet alle vragen van patiënten hoeven in eerste instantie door artsen beantwoord te worden.
Dames en heren, het geschetste verhaal is een typisch voorbeeld van taakherschikking in de gezondheidszorg. En daarover gaat het advies dat ik heb gevraagd aan de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg en zojuist mocht ontvangen.
Taakherschikking om personeelstekort op te lossen
De Raad concludeert dat taakherschikking een aantrekkelijke optie is om de personeelsproblemen in de zorg aan te pakken. "Taakherschikking is gewenst en nodig", zo stelt de Raad. Ik deel deze mening van harte. Taakherschikking zie ik als een maatregel die snel en efficiënt kan bijdragen aan de oplossing van de personeelsproblemen in de zorg. Niet alleen in de individuele gezondheidszorg, maar ook in de openbare, preventieve gezondheidszorg. En dat, dames en heren, is toch waar we in ons land naar snakken. Hoe lang praten we al niet over de lange wachtlijsten, de lange wachttijden? Er is al veel gedaan de afgelopen jaren, héél veel. We zijn al jaren bezig om extra artsen, huisartsen en verpleegkundigen op te leiden. Zo is het aantal eerstejaarsstudenten geneeskunde verhoogd van 2000 in het jaar 2000 naar 2800 dit jaar. Het aantal studenten dat mag beginnen met de opleiding tot huisarts is gestegen van 420 in 2001 tot 670 in 2002. En startten in 2000 nog 20.000 studenten met de opleiding tot verpleegkundige, een jaar later waren dat er 4 duizend meer. Verder wordt ook gekeken om de drempels voor herintreders zo laag mogelijk te houden. Prima werk, maar het toelaten van veel meer studenten op bestaande opleidingen is niet genoeg om de capaciteitsproblemen in de zorg niet oplossen. Nu niet, maar ook over pakweg 10 jaar niet.
Dus moeten we verder kijken. Bijvoorbeeld naar het anders indelen van de taken. Deze herschikking van taken is niet iets nieuws, het gebeurt in de praktijk al op behoorlijke schaal. Zo worden verpleegkundigen opgeleid op het gebied van diabetes, longziekten, oncologie, en decubitus en zie je ook dat ziekenhuizen werken met Physician Assistants, waarvoor we in Nederland nog geen echte term hebben. Daarom houd ik het maar even op HBO-dokter. Zo'n diabetesverpleegkundige doet de zorg voor patiënten met suikerziekte en ontlast daardoor de huisarts en de specialisten in het ziekenhuis. De HBO-dokter kan in het ziekenhuis een belangrijke rol spelen, door eenvoudige medische handelingen van de arts of huisarts over te nemen. Ik durf hier rustig te stellen dat we binnen 4 jaar 5000 van deze dokters op HBO-niveau zouden kunnen klaarstomen. Dit onder meer vanwege de korte opleiding, en de mogelijkheid om snel aan de slag te kunnen. De opleiding is namelijk parttime. En verder durf ik zo hoog in te zetten omdat er een grote groep verpleegkundigen rondloopt die deze sprong in de carrière wil maken. Het is zelfs zo dat deze mogelijkheid doorslaggevend is bij de beslissing om in de zorg te blijven. En dat snap ik, want wanneer er geen carrièreperspectieven zijn in de zorg, dan ga je die ergens anders zoeken. Het is mede vanwege dat ontbreken aan carrièremogelijkheden dat ongeveer 10 procent van de werkers in de zorg de afgelopen jaren de zorgsector heeft verlaten. Door taken anders in te vullen en door nieuwe beroepen in het leven te roepen is de kans groot dat deze tendens keert.
Betere kwaliteit zorg
Naast het oplossen van de capaciteitsprobleem in de zorg, zijn er ook andere redenen om pal achter taakherschikking te gaan staan. Dat blijkt uit een trits vernieuwende projecten rondom het anders invullen van zorgtaken, waarover ik vorig jaar december de Tweede Kamer geïnformeerd heb. In die brief over kwaliteitszorg staat dat de vele initiatieven veelal succesvol zijn. De kwaliteit van de zorg verbetert, de cliënten reageren tevreden en de middelen worden doelmatiger ingezet. Oók daarom is het de hoogste tijd om verder in te zetten op het aanpassen van de taken in de gezondheidszorg. Het advies van de RVZ steunt mijn opvatting hierover.
Het structureel herverdelen van taken in de zorg zal bestaande beroepen dus een nieuw gezicht geven. Ook zullen er nieuwe beroepen ontstaan. Denk aan de praktijkverpleegkundige en de physician assistant, de HBO-dokter. Dat betekent uiteraard dat de opleidingen voor bestaande beroepen anders moeten en dat er nieuwe opleidingen komen. Een mooi voorbeeld is de nieuwe opleiding tot klinisch technoloog, die binnenkort in Twente start. Hiermee kweek je een poel van academici die een belangrijke rol spelen bij de meer technische patiëntenzorg. Over die opleidingen gaat het rapport de Arts van straks, een nieuw medisch opleidingscontinuüm, dat kort geleden beschikbaar is gekomen. Ook de evaluatie van de wet BIG, in dit verband belangrijk, is afgerond. Kortom, een perfecte timing! Het nieuwe kabinet kan er zijn voordeel mee doen in zijn poging de problemen in de zorg op te lossen.
Belemmeringen wegnemen
Natuurlijk zal het verder uitwerken en invoeren van taakherschikking niet zonder slag of stoot gaan. De RVZ noemt in zijn rapport dan ook een aantal belemmeringen dat weggenomen moet worden. De overheid zal volgens de Raad van wet-en regelgeving moeten aanpassen, de beroepsgroepen zullen bereid moeten zijn om samen met anderen hun zorgaanbod beter te organiseren. En van opleidingsinstituten vergt het inzet om met elkaar tot een goed aanbod te komen van
Acceptatie personeel en patiënten is een must
Maar er zijn meer zaken van belang. Ik wil er kort bij twee stilstaan.
Consensus op de werkvloer
Het is een must dat de werkvloer het idee van taakherschikking omarmt. De overheid kan een andere taakverdeling niet van boven opleggen aan de verschillende beroepsgroepen. Dat werkt niet. Het 'anders werken' moet namelijk op de werkvloer gebeuren. De RVZ ziet op dit punt een valkuil in het zogenoemde domeindenken. Dat houdt in dat beroepsgroepen hun taken niet zouden willen herschikken, omdat het de status van hun beroep of wellicht hun inkomen aantast. Het is goed om dit soort gevoelens te peilen. Eerlijk gezegd verwacht ik niet dat het slechten van dit domeinmuurtje een struikelblok hoeft te zijn. Uit mijn contacten met de beroepsgroepen weet ik dat we het er allemaal over eens zijn dat er wat moet gebeuren.
Acceptatie door patiënten
Een ander belangrijk punt is de acceptatie van de patiënten. Als mensen verwachten een consult te hebben bij de huisarts en ze worden geholpen door de praktijkassistente, dan is het de vraag of ze daar tevreden mee zijn. Ervaringen in het buitenland laten zien dat dit vaak wél het geval is. In het rapport dat u me zojuist heeft overhandigd, staat dat onderzoek van de Consumentenbond aantoont dat een groot deel van de mensen een verschuiving van taken accepteert. Zo hebben drie op de vier mensen er geen moeite mee als een verpleegkundige de nabehandeling na een chirurgische ingreep verricht in plaats van de chirurg. De initiatieven tot nog toe wijzen uit dat patiënten korter hoeven te wachten, en ook nog eens op maat gesneden zorg ontvangen. Dus ook op dit punt ben ik optimistisch.
Dames en heren, ik kom tot een afronding. Uw advies is zeer waardevol. Ik zal de komende tijd de resultaten en aanbevelingen bekijken in samenhang met het rapport de Arts van straks, maar ook met de evaluatie van de wet BIG, die ik onlangs heb aangeboden aan de Tweede Kamer. Ik heb de Kamer gemeld dat ik nog dit voorjaar met geintegreerd standpunt inzake deze drie rapporten zal komen. En die belofte zal ik proberen in te lossen. En mocht ik tegen die tijd hebben plaatsgemaakt voor mijn opvolger, dan zal die zijn of haar standpunt bepalen. Want herschikking van taken is te belangrijk voor de zorg om te laten liggen.
Eindrapportage van de Commissie terugdringing administratieve lasten zorgsector
zaterdag 29 juni 2002
De Tweede Kamer heeft in 1998 het kabinet verzocht maatregelen te treffen om de administratieve lasten voor het bedrijfsleven met 25% verminderen. De daartoe ingestelde Commissie Administratieve Lasten (Commissie Slechte) heeft in haar eindrapport “Regels zonder overlast” voorstellen gedaan om de administratieve lasten voor het bedrijfsleven te verminderen. De zorgsector is door de Commissie Slechte zeer beperkt meegenomen. De minister van VWS heeft op 15 december 2000 de Commissie terugdringing administratieve lasten zorgsector ingesteld, met als opdracht:
• voorstellen te doen tot substantiële vermindering van de lasten voor de zorgsector als gevolg van administratieve en procedurele verplichtingen die voortvloeien uit bestaande wet- en regelgeving;
• voorstellen te doen die er toe leiden dat bij nieuwe wet- en regelgeving expliciet aandacht wordt gegeven aan de administratieve belasting;
• de kwantitatieve betekenis van administratieve lasten zoveel mogelijk in kaart te brengen.
De minister heeft gekozen voor een onafhankelijke, breed samengestelde, Commissie die de opdracht op grond van betrokkenheid en expertise optimaal zou kunnen uitvoeren. In de Commissie namen op persoonlijke titel vertegenwoordigers van het zorgveld deel. Daarnaast waren het ministerie van VWS, de uitvoeringsorganen CVZ, CTG en CBZ en het CBS en Prismant vertegenwoordigd. De Commissie stond onder onafhankelijk voorzitterschap. Het secretariaat is verzorgd door VWS. De Commissie bracht in juli 2001 een tussenrapportage uit. Dit rapport is haar eindverslag.
Uitgelicht: Afschaffen systeem van korte kaart/lange kaart om zodoende doublure met systeem van verwijsbrieven huisartsen te voorkomen, met daarbij de volgende afspraken:
• in reguliere gevallen fungeert de verwijsbrief als schriftelijk bewijsstuk van de noodzaak van de toegang tot de poliklinische zorg;
• bij spoedgevallen stuurt de medisch specialist een schriftelijke kennisgeving, inclusief motivatie, richting de huisarts;
• verplichte schakelmomenten tussen specialist en huisarts, zodat de huisarts geïnformeerd blijft over de doelmatigheid van de behandeling van de patiënt. De afspraken worden achteraf getoetst door middel van steekproeven en benchmarking.
Regeling verwijsfunctie bedrijfsarts in Zfw en AWBZ
donderdag 07 maart 2002
AMvB inzake Verwijsfunctie bedrijfsarts
Algemeen Inleiding
Met dit besluit is geregeld dat geregistreerde bedrijfsartsen rechtstreeks kunnen verwijzen naar de reguliere zorgverlening in het kader van de Ziekenfondswet (Zfw). Dit houdt in dat behandelingen op basis van een verwijzing door een bedrijfsarts net als op basis van verwijzing door de huisarts of een medisch-specialist -voor vergoeding ten laste van de Ziekenfondswet in aanmerking komen. Met het onderhavige besluit is het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering hiertoe aangepast. Ook is met dit besluit een wijziging doorgevoerd in het op de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen 1998 (Wtz 1998) gebaseerde Vergoedingenbesluit particulier verzekerden.
In 2001 hebben gesprekken plaatsgevonden met de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), de Nederlandse Vereniging voor Arbeids-en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB), de Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Geneeskunde (KNMG), de Vereniging VNO-NCW, de Federatie Nederlandse Vakbeweging (FNV) namens de vakbonden, de Brancheorganisatie Arbo-diensten, het College zorgverzekeringen (CVZ) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) over een verwijsfunctie voor bedrijfsartsen. Daarbij bleek dat deze partijen zich in beginsel kunnen vinden in een verwijsbevoegd-heid voor de bedrijfsarts.
Vervolgens is nagegaan op welke wijze een verwijsfunctie voor bedrijfsartsen vorm zou moeten krijgen, zodat zieke werknemers snel en doelmatig verwezen worden voor diagnose en behandeling. Ten behoeve van de implementatie van de maatregelen is op 21 februari 2002 aan het CVZ een aantal vragen voorgelegd over mogelijkheden van invoering van een verwijsfunctie van de bedrijfsarts. Het CVZ heeft op 27 september 2002 in zijn rapport 'Verwijsfunctie Bedrijfsarts' gerapporteerd. In de genoemde brief van 18 november 2002 aan de Tweede Kamer is op basis van dit rapport een standpunt ingenomen over de invoering van de verwijsfunctie voor de bedrijfsarts. Met het onderhavige besluit wordt de ver-wijsbevoegdheid van de bedrijfsarts gerealiseerd.
Achtergrond en doel verwijsfunctie bedrijfsarts
Het begrip verwijzen heeft verschillende aspecten. Bezien vanuit het gezondheidszorgaspect heeft verwijzen betrekking op het doorsturen van een patiënt, indien hulpverlener A tot het oordeel komt dat de patiënt beter kan worden behandeld door hulpverlener B. Als onderdeel van de verzekering is verwijzen geregeld als voorwaarde voor de aanspraak op sommige vormen van zorg ten laste van de Zfw of Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het onderhavige besluit heeft betrekking op dit verzekeringsaspect van de verwijzing. Alleen indien de verwijzing naar eerder bedoelde zorg plaatsvindt door een in de regelgeving genoemde verwijzer, kan de zorgverlening plaatsvinden ten laste van de verzekering. Dit impliceert dat de voorzieningen waarvoor in het kader van de verzekering het vereiste van verwijzing is gesteld, niet vrij toegankelijk zijn.
Mede uit oogpunt van doelmatigheid en kostenbeheersing wordt de eis gesteld dat een professionele verwijzer -huisarts of medisch-specialist -beoordeelt of behandeling dan wel diagnostiek waarnaar wordt verwezen, is aangewezen. Overigens is voor een aantal nader omschreven vormen van zorgverlening geregeld dat verwijzing ook kan plaatsvinden door andere zorgverleners, zoals tandartsen, verloskundigen en verpleeghuisartsen. De wijze waarop de verwijzing tot nu toe is geregeld, belemmert de snelle toeleiding naar de reguliere zorgverlening voor mensen met arbeidsrelevante gezondheidsklachten. Bedrijfsartsen zijn gespecialiseerd in het herkennen, diagnosticeren en behandelen van dit soort klachten, maar hebben geen directe mogelijkheid tot verwijzing naar de reguliere zorgverlening. Dit betekent dat een reguliere verwijzer, doorgaans de huisarts, moet worden ingeschakeld om de verwijzing mogelijk te maken. Deze enigszins omslachtige werkwijze bevordert de snelle behandeling van de zieke werknemer geenszins. Bovendien impliceert deze aanpak een ongelijkwaardige relatie tussen huisarts en bedrijfsarts die geen recht doet aan de specifieke kennis en ervaring van de bedrijfsarts op het terrein van arbeid en gezondheid.
Bedrijfsartsen verwijzen overigens in de praktijk al wel naar zorgverleners in het private circuit, waarbij doorgaans de werkgever de kosten van de zorg voor zijn rekening neemt. Hoewel dergelijke particuliere initiatieven een prima mogelijkheid kunnen zijn voor zorgverlening aan werknemers, kan het ook een remmend effect hebben op de ontwikkeling van arbeids-en bedrijfsgeneeskunde in de reguliere zorgverlening. Het is belangrijk dat de behandeling van arbeidsrelevante klachten ook in de reguliere zorgverlening plaatsvindt en dat in dat kader meer aandacht ontstaat voor de invloed van het werk en de arbeidsomstandigheden op het ontstaan van klachten. Een rechtstreekse verwijsmogelijkheid van de bedrijfsarts kan aan de ontwikkeling hiervan bijdragen.
Regeling verwijsfunctie bedrijfsarts in Zfw en AWBZ
Zoals in de hiervoor aangehaalde brieven aan de Tweede Kamer is uiteengezet, is het de bedoeling een algemene verwijsfunctie voor de bedrijfsarts te realiseren voor diagnostiek en/ of behandeling binnen de reguliere curatieve en geestelijke gezondheidszorg. De onderhavige wijziging van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering heeft betrekking op de verwijzing naar zorg die in het kader van de ziekenfondsverzekering als verstrekking is geregeld. Voor AWBZ-behandeling in verband met een psychiatrische aandoening zal een verwijsbevoegdheid voor de bedrijfsarts geregeld worden bij een op artikel 2, vierde lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ gebaseerde ministeriële regeling. In dit besluit is voor de verwijzing door de bedrijfsarts steeds als voorwaarde gesteld dat over het verwijzen afspraken moeten worden gemaakt met het ziekenfonds. Op deze wijze krijgen ziekenfondsen een instrument waarmee zij invloed kunnen uitoefenen op het verwijsbeleid van bedrijfsartsen.
De verwijzers die tot nu toe in de (uitvoeringsregelingen van de) Zfw en AWBZ zijn geregeld, verlenen tevens zorg waarop verzekerden op grond van deze wetten aanspraak maken. Om verzekerden in staat te stellen hun aanspraken tot gelding te brengen, dienen de ziekenfondsen overeenkomsten te sluiten met personen en instellingen die de verstrekkingen kunnen leveren. Ten aanzien van deze zogenaamde medewerkersovereenkomsten zijn bepalingen vastgesteld in hoofdstuk IV van de Zfw. Via het instrument van de overeenkomst zijn ziekenfondsen in staat op het punt van bijvoorbeeld de kwaliteit en doelmatigheid van de zorgverlening, invloed uit te oefenen op de gecontracteerde instellingen en zorgverleners. Een dergelijk sturingsinstrument ontbreekt bij de bedrijfsarts, omdat deze geen zorg levert die als aanspraak is geregeld in de Zfw of AWBZ. Dit zou tot gevolg kunnen hebben dat ziekenfondsen niet zouden kunnen ingrijpen indien deze zich gesteld zien voor onnodig hoge uitgaven die het gevolg zijn van inadequaat verwijsbeleid van bedrijfsartsen. Om deze ongewenste gevolgen te voorkomen, is besloten de ziekenfondsen een instrument te geven waarmee zij invloed kunnen uitoefenen op de kwaliteit en doelmatigheid van het verwijsbeleid van de bedrijfsarts.
Van het ziekenfonds wordt op dit punt een reële inspanning verwacht. In de bepalingen van het onderhavige besluit is hiertoe de voorwaarde opgenomen dat de bedrijfsarts of de arbodienst waaraan de bedrijfsarts is verbonden, schriftelijk afspraken dient te maken met het ziekenfonds van de verzekerde. Het ziekenfonds en de bedrijfsarts worden verplicht ten minste afspraken te maken over de kwaliteit en doelmatigheid van het verwijsbeleid, de wijze waarop afstemming en overleg plaatsvindt met andere zorgverleners, waaronder bijvoorbeeld de huisarts van de verzekerde, en de controle op de naleving van de afspraken. Voor alle duidelijkheid wordt op deze plaats nog opgemerkt dat deze afspraken tussen ziekenfond-sen en bedrijfsartsen geen betrekking hebben op het door de bedrijfsarts verlenen van verstrekkin-gen waarop verzekerden aanspraak kunnen maken en derhalve niet worden beheerst door de bepa-lingen in hoofdstuk IV van de Zfw.
Invoeringstraject en evaluatie
Het CVZ heeft in zijn advies inzake invoering van de verwijsfunctie van de bedrijfsarts aandacht gevraagd voor de verdere ontwikkeling van de kennis en kunde van de bedrijfsarts en een goede communicatie tussen bedrijfsarts en huisarts rond de verwijzing. Het CVZ heeft deze vereisten van verdergaande professionalisering van de beroepsgroep en goede afstemming als voorwaarden voor een succesvolle invoering van de verwijsfunctie van de bedrijfsarts benoemd. Hierbij is ook van belang dat zorgverzekeraars zich inspannen om te komen tot goede afspraken met bedrijfsartsen inzake het verwijsbeleid. Zoals in de brief aan de Tweede Kamer van 18 november 2002 is toegelicht, worden deze voorstellen van het CVZ overgenomen.
De verdergaande professionalisering van de bedrijfsartsen – via (na) scholing en richtlijnontwikkeling -ligt in eerste instantie in handen van de beroepsgroep. De NVAB heeft deze rol opgepakt en is in 2002 gekomen tot het actieplan 'De bedrijfsarts: deskundig en onafhankelijk' gericht op verdere professionalisering van de bedrijfs-arts. In het verlengde hiervan werkt het NVAB aan het ontwikkelen van richtlijnen voor de eigen beroepsgroep. Het richtlijnenbureau van de NVAB wordt tijdelijk door het ministerie van Volksge-zondheid, Welzijn en Sport en het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid gefinancierd. De NVAB zal verder samen met de LHV met een plan van aanpak komen om de noodzakelijke communicatie tussen huisartsen en bedrijfsartsen te verbeteren. De invoering van de formele verwijsbevoegdheid van de bedrijfsarts zal nauwgezet worden gevolgd. Daarbij zal in kaart worden gebracht op welke wijze bedrijfsartsen invulling geven aan de verwijsbevoegdheid, welke rol ziekenfondsen daarbij spelen, hoe de communicatie met andere zorgverleners, in het bijzonder de huisarts, verloopt en wat de merkbare effecten zijn van het ver-wijzen door bedrijfsartsen op bijvoorbeeld het aantal vervolgbehandelingen en op het verwijzen door andere zorgverleners. Het CVZ zal de evaluatie uitvoeren en daarbij praktijkervaringen en mo-gelijke klachten over knelpunten betrekken.
Artikelsgewijze toelichting
Artikel I, onderdeel A In verband met de invoering van de verwijsbevoegdheid van de bedrijfsarts zijn aan de definitiebe-paling in het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering de definities van bedrijfsarts en arbo-dienst toegevoegd. Bij het begrip bedrijfsarts gaat het om artsen die zijn ingeschreven in het regis-ter van sociaal geneeskundigen. Deze registratie van sociaal geneeskundigen wordt bijgehouden door de Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC). De SGRC is onderdeel van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. Voor de definitie van arbodienst is aangesloten bij de omschrijving in de Arbeidsomstandigheden-wet 1998.
Artikel I, onderdelen B tot en met E Dit artikel regelt de verwijsmogelijkheid voor de bedrijfsarts voor de in het kader van de zieken-fondsverzekering geregelde verstrekkingen paramedische zorg, medisch-specialistische zorg en hulp door een audiologisch centrum. Daarbij is telkens als voorwaarde voor de aanspraak geregeld dat ingeval van verwijzing door een bedrijfsarts het ziekenfonds met de verwijzende bedrijfsarts of de arbodienst waaraan deze is verbonden, schriftelijk afspraken dient te hebben gemaakt over de kwaliteit en doelmatigheid van het voorschrijven, de wijze waarop afstemming en overleg plaats-vindt met personen of instellingen die aan de verzekerde zorg verlenen of kunnen verlenen en de controle op de naleving van de afspraken. Zoals in het algemeen deel van deze toelichting is aan-gegeven, krijgen de ziekenfondsen hiermee een instrument in handen waarmee zij invloed kunnen uitoefenen op de kwaliteit en doelmatigheid van het verwijsbeleid van de bedrijfsarts.
Artikel II Met dit besluit wordt tevens een wijziging doorgevoerd in het kader van de standaardpakketpolis. Het gaat om artikel 12 van het Vergoedingenbesluit particulier verzekerden, dat de vergoeding regelt van kosten van hulp door een audiologisch centrum op voorschrift van de huisarts, een kin-derarts of een keel-, neus-en oorarts. In verband met de invoering van de verwijsfunctie van de bedrijfsarts behoeft de bepaling aanpassing op het punt van de verwijzing. Omdat het stellen van dit soort verzekeringsvoorwaarden ingevolge de standaardpakketpolis in beginsel wordt overgela-ten aan de ziektekostenverzekeraars in het kader van de overeenkomst van standaardverzekering, is er niet voor gekozen de bedrijfsarts aan het rijtje verwijzers toe te voegen, maar het onderdeel dat de voorwaarde van verwijzing regelt, geheel te laten vervallen. Het Vergoedingenbesluit parti-culier verzekerden stelt de voorwaarde van verwijzing voor de vergoeding van de kosten van deze hulp niet langer verplicht, waardoor het ook niet meer in de weg staat aan een verwijsmogelijkheid van de bedrijfsarts. De voorwaarde van verwijzing voor hulp door een audiologisch centrum kan in de overeenkomst van standaardverzekering verder worden geregeld.
Ontwerptekst
Op de voordracht van Onze Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van , kenmerk , gedaan in overeenstemming met Onze Ministers van Economische Zaken en van Financiën; Gelet op artikel 8, derde lid, van de Ziekenfondswet en artikel 5 van de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen 1998;
De Raad van State gehoord (advies van ......... (datum en kenmerk); Gezien het nader rapport van Onze Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van ............., uitgebracht in overeenstemming met Onze Ministers van Economische Zaken en van Financiën (datum en kenmerk);
Hebben goedgevonden en verstaan: Artikel I Het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering wordt als volgt gewijzigd:
A Aan artikel 1 worden, onder vervanging van een punt door een puntkomma aan het slot van onderdeel d, twee onderdelen toegevoegd, luidende: e. bedrijfsarts: een arts die is ingeschreven in het register van erkende Sociaal Geneeskundigen, dat wordt bijgehouden door de Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie van de Koninklijke Neder-landsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst; f. arbodienst: een arbodienst als bedoeld in artikel 1, derde lid, onder j, van de Arbeidsomstandighedenwet 1998.
Besluit van……………… houdende wijziging van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering en het Vergoedingenbesluit parti-culier verzekerden in ver-band met de invoering van een verwijsfunctie van de bedrijfsarts 1 1 Page 2 3 2 B Artikel 5 wordt als volgt gewijzigd: 1. In het eerste lid, onderdelen a, b en c, wordt na "door een huisarts" telkens ingevoegd: , bedrijfsarts. 2. Onder vernummering van het tweede lid tot derde lid wordt een lid ingevoegd, luidende: 2. Indien de zorg, bedoeld in het eerste lid, plaatsvindt op voor-schrift van een bedrijfsarts, bestaat slechts aanspraak op deze zorg indien het ziekenfonds met de verwijzende be-drijfsarts of de arbodienst waaraan deze bedrijfsarts is ver-bonden, schriftelijk afspraken heeft gemaakt over de kwali-teit en doelmatigheid van de verwijzing, de wijze waarop af-stemming en overleg plaatsvindt met personen of instellin-gen die aan de verzekerde zorg verlenen of kunnen verlenen, en de controle op de naleving van de afspraken.
C Artikel 12 wordt als volgt gewijzigd: 1. In het tweede lid wordt na "op verwijzing van de huisarts van de verzekerde" ingevoegd: , op verwijzing van een bedrijfsarts. 2. Onder vernummering van het derde lid tot vierde lid wordt een lid ingevoegd, luidende: 3. Indien de zorg, bedoeld in het eerste lid, plaatsvindt op verwijzing van een bedrijfsarts, bestaat slechts aanspraak op deze zorg indien het ziekenfonds met de verwijzende bedrijfsarts of de arbodienst waaraan deze bedrijfsarts is verbonden, schriftelijk afspraken heeft gemaakt over de kwaliteit en doelmatigheid van de verwijzing, de wijze waarop afstemming en overleg plaatsvindt met personen of instellingen die aan de verzekerde zorg verlenen of kunnen verlenen, en de controle op de naleving van de afspraken.
D Artikel 13 wordt als volgt gewijzigd: 1. In het tweede lid wordt na "op verwijzing van de huisarts van de verzekerde" ingevoegd: , op verwijzing van een bedrijfsarts. 2. Onder vernummering van het derde lid en het vierde lid tot vierde en vijfde lid wordt een lid ingevoegd, luidende: 3. Indien de zorg, bedoeld in het eerste lid, plaatsvindt op verwijzing van een bedrijfsarts, bestaat slechts aanspraak op deze zorg indien het ziekenfonds met de verwijzende bedrijfsarts of de arbodienst waaraan deze bedrijfsarts is verbonden, schriftelijk afspraken heeft gemaakt over de kwaliteit en doelmatigheid van de verwijzing, de wijze waarop afstemming en overleg plaatsvindt met personen of instellingen die aan de verzekerde zorg verlenen of kunnen verlenen, en de controle op de naleving van de afspraken.
E Artikel 19 wordt als volgt gewijzigd: 1. In het tweede lid wordt na "is verwezen door zijn huisarts" inge-voegd: , een bedrijfsarts. 2. Onder vernummering van het derde lid tot vierde lid wordt een lid ingevoegd, luidende: 3. Indien de zorg, bedoeld in het eerste lid, plaatsvindt op ver-wijzing van een bedrijfsarts, bestaat slechts aanspraak op deze zorg indien het ziekenfonds met de verwijzende be-drijfsarts of de arbodienst waaraan deze bedrijfsarts is ver-bonden, schriftelijk afspraken heeft gemaakt over de kwali-teit en doelmatigheid van de verwijzing, de wijze waarop af-stemming en overleg plaatsvindt met personen of instellin-gen die aan de verzekerde zorg verlenen of kunnen verlenen, en de controle op de naleving van de afspraken.
Artikel II In artikel 12 van het Vergoedingenbesluit particulier verzekerden vervalt "op voorschrift van de huisarts, een kinderarts of een keel-, neus-en oor-arts".
Artikel III Dit besluit treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uit-gifte van het Staatsblad waarin het wordt geplaatst.
Lasten en bevelen dat dit besluit met de daarbij behorende nota van toe-lichting in het Staatsblad zal worden geplaatst.
Bedrijfsarts mag verwijzen Medisch Contact - Ondanks een negatief advies van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) mogen bedrijfsartsen binnenkort waarschijnlijk verwijzen voor zorg die wordt verzekerd door de ziekenfondswet of de AWBZ
De Club van 100 en de bedrijfsarts HuisartsVandaag - Het plan van staatssecretaris Ross (Volksgezondheid) om bedrijfsartsen de mogelijkheid te geven zieke werknemers door te verwijzen naar specialisten in het ziekenhuis, loopt grote kans averechts te werken
Voorhangprocedure inzake invoeren verwijsfunctie VWS - De in afschrift bijgevoegde brief van 18 november 2002, POG/OGZ 2.323.003, aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal kondigt de invoering aan van de verwijsbevoegdheid van de bedrijfsarts.....
De danspasjes van de heer Wiegel zijn soms heel kleine pasjes
zaterdag 15 december 2001
Begroting VWS
Behandeling wetsvoorstel Vaststelling begroting Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport voor 2002 4 december 2001
foto:M. Sablerolle – Gouda
................................................................................................ Alleen fragmenten m.b.t. de huisartsenzorg zijn weergegeven, niet de gehele behandeling ................................................................................................
Mevrouw Kant (SP): Deze problemen zijn mij bekend. Ik ben altijd tegen de NMa in de gezondheidszorg geweest en al helemaal bij huisartsenzorg. Vindt de heer Buijs dit ook en moeten wij er dus gewoon mee kappen?
De heer Buijs (CDA): Het liefst wil ik er mee kappen, maar ik wil ook alle pro's en contra's zien. Ik erken dat er ergens een mededingingsautoriteit moet zijn, maar ik vroeg de ministerervoor te zorgen dat NMa en LHV eerst de problemen inventariseerden. Daarna zou ik later bezien welke ingreep nodig is. Nu is dat ''later'' aan de orde en wat mij betreft moeten wij de huisarts ook huisarts laten zijn. Dokters moeten mensen helpen. Zij moeten niet bezig zijn met onderhandelingen en het invullen van contracten. Ook de districtshuisartsenvereniging mag niet meer onderhandelen namens de huisartsen. Ik vind het een onwerkbare situatie en vandaar mijn noodkreet aan het adres van de minister: kan het niet een onsje minder voor wat betreft de NMa?
Mevrouw Kant (SP): Kan het niet een onsje minder? Je wilt controleren of niet. Dan moet je zeggen dat de NMa niets te zoeken heeft bij die huisartsentarieven.
De heer Buijs (CDA): In principe kan ik de gedachtelijn van mevrouw Kant volgen. Het klinkt zo gemakkelijk wat ze zegt, maar ik wil niet de Mededingingswet overboord zetten. Ik wil alleen faciliteren en bijvoorbeeld de vraag stellen of het om competitie gaat tussen huisartsen en zorg in huisartsengroepen ten opzichte van ziekenhuiszorg. Het gekke is dat wij ziekenhuizen afbreken - competitie is dus al bijna onmogelijk - en huisartsen opzadelen met individuele competitie. Dat is een waanzinnige situatie en ik ben dat helemaal met mevrouw Kant eens.
De heer Oudkerk (PvdA): Mijn voorstel is om de beroemde poortwachtersfunctie van de huisarts te spreiden. Zeker 12% van de patienten die ik zie, heeft klachten aan het bewegingsapparaat. Ik denk dat zij beter eerst door een fysiotherapeut gezien kunnen worden. Ik denk dat geneesmiddelengebruik, suiker, bloeddruk, ogen en oren van chronische patienten, zowel kwalitatief als kwantitatief, beter kunnen worden gezien door de in de meeste praktijken al aanwezige praktijkverpleegkundige. Ik denk dat mensen met psychische problemen veel beter eerst naar een maatschappelijk werker of eerstelijns-psycholoog kunnen gaan. Als huisartsen samenwerken met specialisten in de huisartsenpraktijk, zoals in Maastricht en bij andere experimenten, denk ik dat wij het probleem kunnen versmallen door de poortwachter te verbreden. Dat vergt iets van de huisartsen als beroepsgroep, maar ook iets van de minister. Hoe denkt zij faciliteiten te bieden aan dat soort initiatieven in het land? Het is waar dat dit het beste kan in 4 gezondheidscentra, zoals zij in een nota zegt, maar het is stap twee om dit in het beleid tot uitvoering te brengen. Daarom wil ik een garantie van de minister dat beginnende gezondheidscentra waar geintegreerde zorg wordt aangeboden, niet het loodje leggen, omdat de kredietverlening door de banken op de tocht staat. De recente toezeggingen van de minister hierover zijn onvoldoende.
Mevrouw Hermann (GroenLinks): Ik heb een passage over huisartsen, de spil van de gezondheidszorg die dol dreigen te draaien. Wij hebben echter zeer recent een brief van de minister ontvangen over het rapport-Tabaksblad en haar aanbevelingen terzake. Deze passage sla ik daarom grotelijks over. Gezien de geruime tijd die met de uitvoering van zo'n plan gemoeid zal zijn, is er toch een punt waarvoor ik aandacht vraag, want het is daarin onvoldoende besproken. Ik spreek dan over de zorg voor patienten die geen huisarts meer hebben, omdat hun huisarts de praktijk heeft neergelegd, de praktijk vacant is of niet kan worden ingevuld. Formeel hoort de zorgverzekeraar die regionaal marktleider is hier het voortouw te nemen, omdat de zorgverzekeraar leveringsplicht heeft voor huisartsenzorg, een voorziening conform de Ziekenfondswet. Die zorgverzekeraar ervaart dit echter lang niet altijd als een bindende opdracht. Is de minister bereid het er op de kortst mogelijke termijn toe te leiden dat de zorgverzekeraar die opdracht wel als zodanig accepteert, ook al brengt dit kosten met zich mee die normaal niet bij de vergoeding van de huisartsenzorg horen?
Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD): Wij vinden de voorgestelde maatregel van de minister voor de tandartstarieven heel goed. Op deze manier wordt eindelijk een probleem opgelost, waarvoor hulde. Ik ga ervan uit dat de verhoging van de honorering voor avond-, nacht- en weekenddiensten van huisartsen wordt geregeld. De verzekeraars hebben daarvoor geld klaarliggen, dus de vraag is wat daaraan ontbreekt. Ik neem alvast een voorschot op het debat over het rapport van Tabaksblatt over de toekomst van de huisartsen. Ik neem aan dat huisartsen straks niet alleen nog maar in een grotere structuur werken. Wij moeten niet op basis van het conjuncturele gegeven dat wij nu te weinig huisartsen krijgen, alles in grotere verbanden doen, omdat dat prettig zou zijn voor iedereen. Over tien jaar zijn er wellicht meer huisartsen, die dan maar moeten hopen dat zij in een centrum van andere huisartsen en andere beroepsbeoefenaren worden opgenomen. Ik hoop dat er ook ruimte blijft voor de huisarts als solist. Het is goed dat de minister een maatregel heeft genomen voor het vrijlaten van het GVS voor de hardlopers. Het heeft lang geduurd, maar net als bij de tandartsen is het toch gekomen, zodat er prijsconcurrentie kan plaatsvinden. Wat er overblijft, kan ten goede komen aan patientenzorg en premie. De registratie van homeopathische middelen moet per 1 januari 2002 een feit zijn. De minister heeft juridisch volkomen gelijk, maar toch wil ik vragen om een iets langere overgangsperiode, zodat alle mensen die zoveel plezier hebben van die middelen, er iets langer gebruik van kunnen maken. Ik geef geen ander waardeoordeel dan dit. Deze week kom ik met een aantal collega's met een initiatiefwet over de apotheekhoudende huisarts.
Mevrouw Kant (SP): De erfenis van het falende beleid van deze minister op het terrein van de huisartsen werpt zijn schaduw ook al vooruit. De Landelijke Huisartsenvereniging schat dat in het jaar 2006 2 miljoen tot 3 miljoen Nederlanders geen huisartsen meer zullen hebben. Vooral de sociaal zwakkeren zullen daarvan de dupe zijn.
De heer Rouvoet (ChristenUnie): Terwijl de minister geen gelegenheid voorbij laat gaat om te roepen dat geld het probleem niet meer is in de zorg, luiden de huisartsen letterlijk de noodklok en eist het complete veld van ziekenhuizen, specialisten, verzekeraars en de HBO-raad in een brandbrief dat dat geld dan ook wordt ingezet, te weten voor het stimuleringsfonds voor de opleidingen.
Behandeling wetsvoorstel Vaststelling begroting Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport voor 2002 5 december 2001
Minister Borst-Eilers: Wat ik ook vind, is dat zorgverzekeraars hun sturende rol wel wat traag oppakken. Anders gezegd: de danspasjes van de heer Wiegel zijn soms heel kleine pasjes. Op de vraag of ik er vertrouwen in heb dat de zorgverzekeraars dat kunnen, zeg ik volmondig ja. Ik baseer dit op de vele goede voorbeelden die ik ook bij de zorgverzekeraars zie en waaruit ik concludeer dat het dus wel kan. Ik wijs op het voorbeeld van de zorgbemiddeling waarbij men echt initiatiefrijk is. Een ander voorbeeld vormen de verzekeraars die afspraken met huisartsen weten te maken over voorschrijfgedrag, die daar geld mee vrijspelen en daar een soort bonus voor de huisartsen mee genereren, waarover de heer Oudkerk het gisteren had. Ik wijs ook op het financieren van transmurale zorgprojecten waar sommige verzekeraars heel soepel, heel constructief en heel initiatiefrijk in zijn. Wat ook belangrijk is, is dat steeds meer zorgverzekeraars gezondheidscentra faciliteren en financieren. Als men alle advertenties in het tijdschrift De huisarts naloopt, zal men zien dat veel huisartsen worden gevraagd en dat er heel vaak bij staat: de zorgverzekeraar organiseert de avond- en -weekenddiensten, helpt u met de problemen bij de praktijkkosten of financiert het gezondheidscentrum waarin u kunt gaan werken. Ik blijf dus optimistisch. Maar wij moeten blijven stimuleren om het tempo erin te houden. Het moet een wervelende dans worden die de heer Wiegel ons gaat laten zien! Ik kom tot de nota Vraag aanbod. Ik kom te spreken over de huisartsen. De heer Buijs stelde dat de nieuwe opzet voor de praktijkkosten conform de voorstellen van de commissie-Tabaksblat flexibilisering vergt van de WTG-regels. Hij vraagt waarom daar zo lang op moet worden gewacht. Ik verwijs naar mijn brief van 30 november over de modernisering huisartsenzorg. Per 1 januari gaan er een paar dingen gebeuren. In de eerste plaats gaan de zorgverzekeraars zorgen voor een verbetering van het honorarium voor de avond-, nacht- en weekenddiensten. Ik heb daarover overeenstemming bereikt. Daarnaast zullen onder regie van mijn ministerie de LHV, de NHG en Zorgverzekeraars Nederland dat standpunt van het kabinet zo snel mogelijk gaan omwerken tot een plan van aanpak. Ik wil dat in het voorjaar gereed hebben. De huisartsen weten waar zij op dat punt aan toe zijn. Ten slotte heb ik de verzekeraars toegestaan om met ingang van 1 januari een lokale kostencomponent toe te passen. Het betreft de praktijkonkosten. Het gaat om uitwerking van het systeem van Tabaksblat: scheiding van inkomen en praktijkkosten. Het is niet een, twee, drie geregeld. Per 1 januari wil ik een paar stappen zetten. De heer Oudkerk heeft een boeiend betoog gehouden over de zorginhoudelijke modernisering van de eerste lijn. Hij had het over gezondheidscentra, de goede samenwerking. Mensen kunnen regelrecht naar de maatschappelijk werker of naar de fysiotherapeut. Als er een goede verpleegkundige in de praktijk zit die de triage doet, wordt de huisarts veel bespaard. Ik deel het enthousiasme van de heer Oudkerk over deze vorm van samenwerking, maar ik zeg tegen mevrouw Van Blerck dat het geen blauwdruk is voor de eerste lijn. De huisarts solist mag wat mij betreft blijven bestaan. Tevens vroeg de heer Buijs hoe de zorgkloof tussen zorgvraag en zorgaanbod in de huisartsenzorg kan worden opgelost. In de eerste plaats door uitbreiding van de opleidingscapaciteit. In de tweede plaats door de maatregelen die in de brief van 30 november staan. Een nieuwe taakverdeling is belangrijk. Verder avond-, nacht- en weekenddiensten waardoor de overbelasting teruggebracht wordt. Een oudere huisarts kan ervoor kiezen om helemaal niet meer mee te doen aan die avond-, nacht- en weekenddiensten. Dit zijn allemaal maatregelen die naar wij hopen, leiden tot het behoud van meer huisartsen. Het sleutelbegrip daarbij is ''lokale differentiatie-mogelijkheid'', waarbij de zorgverzekeraar de vrijheid heeft dat begrip toe te passen. De huisarts moet natuurlijk zoveel mogelijk doen wat des huisarts is. De districtshuisartsenverenigingen gaan zich meer bezighouden met het de huisartsen uit handen nemen van allerlei administratieve problemen, net zoals de verloskundige districtsplatforms dit voor de verloskundigen doen en wat heel goed bevalt. De heer Buijs sprak over de Nma en zei: er dreigen grote problemen te ontstaan. Sommige huisartsen zouden het alleen al daarom voor gezien houden, in de zin van: de boze NMa komt eraan en dus stop ik maar. Dat lijkt mij echt overdreven. Waarom het gaat, is dat de vanzelfsprekendheid van de eenheidsworst van contracten wordt doorbroken. Huisartsen die iets extra doen, moeten zich kunnen onderscheiden en moeten een ander contract kunnen afsluiten met de verzekeraar. Het staat ze vrij, de onderhandelingen daarover uit te besteden, als degene aan wie zij die uitbesteden maar geen verkapte collectieve onderhandelaar is, waardoor het allemaal opnieuw eenheidsworst wordt. In oktober 1999 heeft de Nma voor het eerst aangegeven hoe zij tegen deze huisartsenproblematiek aankijkt. Tot 1 januari a.s. geldt een overgangstermijn om een eind te maken aan de collectieve, alles dichtschroeiende onderhandelingen, maar ik blijf de situatie nauwlettend volgen. Zowel voor de LHV als voor de NMa is dit een nieuwe tak van sport. Geen van beide is erop uit de ander het leven onmogelijk te maken. Misschien is hier en daar een beetje massage nodig om het allemaal goed te laten lopen. De taak van de NMa is duidelijk en op zichzelf heeft het bestuur van de LHV daar ook alle begrip voor.
De heer Buijs (CDA): Ik heb begrepen dat de minister heeft gezegd: ik wil samen met de LHV nagaan op welke manier wij deze complexe zaak kunnen oplossen. Het is niet allemaal niks. Dat van de Nma grijpt diep in. Daarbij komen nog de grote tekorten, de nieuwe honoreringsstructuur en de perikelen inzake de bereikbaar van de ziekenhuizen. Kortom, het transformatieproces van de huisartsgeneeskunde is in volle gang. Ik denk dat de stuurman of de kapitein samen met de bemanning, waarbij ik denk aan de huisartsen, moet proberen dat goed af te ronden. Ik heb brieven en signalen gehad waaruit blijkt dat men het zat is. Wij hebben nu al tachtig plaatsen zonder huisarts. Ik roep de minister op om datgene wat zij nu zegt, waar te maken.
Minister Borst-Eilers: Voorzitter. Ik heb gezegd dat ik het in de gaten zal houden. Ik wijs erop dat het twee volwassen partijen zijn die het er met elkaar over eens moeten worden. Overigens zijn wij de komende tijd vrij intensief met de LHV bezig op het gebied van de uitwerking van Tabaksblat. In die gesprekken kan men alle problemen, ook met de NMa, naar voren brengen.
De heer Buijs (CDA): De minister wijst op Tabaksblat, maar ik probeer aan te geven dat allerlei processen door elkaar lopen. Ik wijs op de herstructurering van de honorering, de bereikbaarheid in de avond, nacht en weekeinden en de NMa. Ik vraag de minister samen met de beroepsorganisatie daar een soort taskforce op te zetten om tot een oplossing te komen. Minister Borst-Eilers: Wij gaan aan de gang met de modernisering van de huisartsenzorg en in dat kader mag u spreken over een taskforce. De gesprekken tussen LHV en Nma zijn duidelijk geweest. Het gaat om twee volwassen partijen met een duidelijke taak. Als de LHV zegt dat zij met de NMa ergens tegenaan loopt, weet zij mij heus wel te vinden en kan ik proberen de zaken glad te strijken. De NMa heeft overigens een wettelijke taak die glashelder is.
Mevrouw Hermann (GroenLinks): De vakante praktijken vormen dagelijks een direct probleem voor degenen die daarmee te maken krijgen. De zorgverzekeraar schrijft hen in als ''NONI'', niet op naam ingeschreven. Dat doet mij denken aan ''Nemo'', het oude verhaal van Odysseus: ik heet Nemo, niemand; ik ben er niet meer. De zorgverzekeraar heeft zorgplicht, maar er zijn zorgverzekeraars die dit niet als zodanig opvatten. Bent u bereid om nog eens duidelijk aan te geven dat het de zorgverzekeraar is die moet zeggen hoe mensen aan een nieuwe huisarts of aan een vervanger kunnen komen?
Minister Borst-Eilers: Ik ben graag bereid om de zorgverzekeraars daar nog een keer op te wijzen. Ook hier kunnen overigens goede voorbeelden worden gegeven, waaronder de situatie in Den Haag, laatst beschreven in Medisch Contact. Daar doen drie huisartsen de praktijken van vijf huisartsen, met financiële en praktische steun van de zorgverzekeraar.
Ministerraad stemt in met modernisering huisartsenzorg
dinsdag 06 november 2001
De ministerraad heeft ingestemd met het voorstel van minister Borst van Volksgezondheid, Welzijn en Sport om de huisartsenzorg te moderniseren. Het voorstel is gebaseerd op het advies van de commissie-Tabaksblat.
Kern van het voorstel is dat de huisarts de spil van onze gezondheidszorg moet blijven. Huisartsen bieden laagdrempelige zorg en zij handelen negentig procent van de gezondheidsklachten af. De huidige huisartsenzorg kent echter diverse knelpunten. Jonge huisartsen willen vaak parttime werken, wat in een solopraktijk niet mogelijk is. Patiënten worden steeds veeleisender, waardoor de werkdruk groot is, ook tijdens de avond- en weekenddiensten. Huisartsen doen veel werkzaamheden die net zo goed of beter door een verpleegkundige of administratief medewerker gedaan kunnen worden. Tenslotte is de financiering van de huisartsenzorg niet helder, omdat inkomens en onkosten door elkaar lopen.
Het voorstel van het kabinet omvat onder andere de volgende punten:
- Bij de avond-, nacht- en weekenddiensten kunnen huisartsen samenwerken. Voor 200.000 à 300.000 patiënten kan één huisartsenpost functioneren, waar altijd een huisarts beschikbaar is, ondersteund door assistenten. Op veel plaatsen in Nederland werkt dit al. Hiervoor is 150 miljoen gulden per jaar beschikbaar. Het aantal diensturen per huisarts loopt hierdoor sterk terug.
- Praktijkkosten en gezondheidscentra worden gestimuleerd. In een gezondheidscentrum werken naast artsen ook verpleegkundigen, fysiotherapeuten en maatschappelijk werkers. De verpleegkundigen doen zelfstandig het controlespreekuur voor chronisch zieken. Huisartsen kunnen zich beperken tot hun eigenlijke taak.
- Praktijkkosten en inkomen worden gescheiden. Bij het inkomen zal, naast een bedrag voor de beschikbaarheid van de huisarts, gewerkt gaan worden met kostendekkende tarieven.
De voorstellen zullen nader worden uitgewerkt in samenwerking tussen het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, de huisartsen en de zorgverzekeraar.
--------------------------------------------------------------------------------
Kamerstuk
Modernisering huisartsenzorg
De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
CZ/EZ/2238162
Op 29 juni jl. zond ik u mijn standpunt in hoofdlijnen op het advies van de Commissie Tabaksblat (Commissie ‘Toekomstige financieringsstructuur huisartsenzorg’). Daarin heb ik u toegezegd een uitwerking hiervan te geven na afronding van het overleg met partijen en nader beraad in het kabinet. Met deze brief doe ik die toezegging gestand.
Het is van groot maatschappelijk belang de cruciale rol van de huisarts en de huisartsenzorg als spil in ons systeem van gezondheidszorg te handhaven en waar mogelijk te versterken. De commissie heeft dit belang onderkend en ik ben het daar van harte mee eens. Kernthema’s in haar advies en ook in mijn voorgaande brief waren dan ook: de urgentie van het vraagstuk, het (toenemend) tekort aan huisartsen; de noodzaak van een andere organisatie van deze zorg; een passende regeling voor de avond-, nacht- en weekenddiensten (ANW-diensten); verheldering van verantwoordelijkheden en de noodzaak van een efficiënter en transparant financieringssysteem. Dit laatste vereist ook in de ogen van de commissie een scheiding van inkomen en praktijkkosten met de mogelijkheid van lokale differentiatie. Belangrijk daarbij is het opnieuw omschrijven van het takenpakket van de huisarts. Op deze punten zal hieronder nader worden ingegaan.
Maatschappelijke urgentie
Op verschillende plaatsen in ons land zijn de kwaliteit en toegankelijkheid van de huisartsenzorg in het geding. Op lokaal niveau moeten passende antwoorden worden gevonden op de veranderende vraag naar zorg, de toegenomen mondigheid, maar ook de bewerkelijkheid van patiënten. Anderzijds moeten het vak zelf en de organisatie van de beroepsuitoefening meer flexibiliteit bieden, waardoor het voor beroepsbeoefenaren aantrekkelijk blijft.
Het is bij uitstek een overheidsverantwoordelijkheid de kwaliteit en toegankelijkheid van de huisartsenzorg te blijven waarborgen. De modernisering van de huisartsenzorg en de daarbij in acht te nemen verdeling van verantwoordelijkheden vormen onderdeel van het beleid, zoals het kabinet dat heeft uiteen gezet in de beleidsbrief Modernisering curatieve zorg fase 2 (T.K. 23 619, nr. 18). Het advies van de Commissie Tabaksblat is hiermee in lijn en benadrukt de urgentie van deze modernisering.
De maatregelen die de commissie voorstelt, hebben dan ook vooral als doel: de cruciale rol die de huisarts in de gezondheidszorg heeft, ook voor de toekomst, veilig te stellen door organisatorische en inhoudelijke vernieuwingen. De ervaringen van de afgelopen jaren hebben immers geleerd, dat gewenste ontwikkelingen worden afgeremd door de huidige wijze van financiering van deze zorg. De Commissie Tabaksblat heeft dat overtuigend geïllustreerd.
De afgelopen maanden is overleg gevoerd met de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), de Nederlandse Patiënten/Consumenten Federatie (NPCF), de Landelijke Vereniging van Gezondheidscentra (LVG) en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG).
Tekort aan huisartsen
Op dit moment is er sprake van een tekort aan huisartsen. Al diverse keren heb ik met de Kamer over dit capaciteitsprobleem gesproken.
Dat tekort heeft twee kanten. In de eerste plaats gaat het om absolute tekorten. Het antwoord hierop is: meer huisartsen opleiden en toetredingsbelemmeringen wegnemen. Daaraan wordt op dit moment volop gewerkt. Ik verwijs daarvoor naar mijn Plan van aanpak uitbreiding capaciteit zorgverleners, dat ik op 12 november jl. naar de Kamer heb gestuurd (brief IBE-BO-2232427) en mijn brief over het opruimen van toetredingsbelemmeringen (brief d.d. 16 oktober jl. TK, 24036, nr.230).
In de tweede plaats heeft de Commissie Tabaksblat er terecht op gewezen dat er sprake is van een (gedeeltelijke) “mismatch” tussen behoefte en aanbod aan huisartsenzorg, onder erkenning van het feit dat extra huisartsen nodig zijn als “buffer” bij frictieproblemen.
Jongere huisartsen en artsen in opleiding hebben nauwelijks belangstelling voor een solistische praktijk, zoals deze tot voor kort nog vrij algemeen gebruikelijk was. Op dit moment staan dergelijke praktijken leeg, terwijl bijna zeshonderd huisartsen zich niet hebben gevestigd. In een aantal gebieden dreigt dan ook de situatie te ontstaan, dat patiënten geen nieuwe huisarts meer kunnen vinden zodra de eigen huisarts de praktijk opgeeft. Een aantal praktijkzoekende huisartsen vindt de aangeboden locatie en de aanwezige faciliteiten kennelijk niet of niet voldoende aantrekkelijk. Daarmee is de toegankelijkheid van de zorg in direct gevaar, een probleem dat zich vooral in de grote steden manifesteert en actie vereist.
Daar komt nog bij dat circa een derde deel van de huisartsen op dit moment 50 jaar of ouder is. Een toenemend aantal van hen overweegt de praktijk vervroegd neer te leggen, onder andere vanwege de werkdruk. Als zij daadwerkelijk daartoe overgaan, kan het tekort in de toekomst nog groter worden.
De huisarts handelt 90% van de gezondheidsklachten zelfstandig af. In situaties waarin patiënten geen beroep meer kunnen doen op de huisarts, zullen zij zich tot het ziekenhuis wenden. Dat is hiervoor niet toegerust. Ziekenhuishulp is bovendien aanzienlijk duurder dan huisartsenhulp.
Het delen van verantwoordelijkheid, de wens om samen te werken met andere eerstelijns zorgverleners en de wens te kunnen werken in deeltijd (vooral bij het snel toenemend aantal vrouwelijke artsen) zijn alleen mogelijk in samenwerkingsverbanden.
De ontwikkeling in die richting gaat snel; op dit moment is al meer dan de helft van de huisartsen daarin werkzaam. Als het vak beoefend kan worden onder omstandigheden die aan de eisen van de beroepsbeoefenaren tegemoet komen, zal de belangstelling voor de huisartsenopleiding ongetwijfeld toenemen. Het stimuleren en faciliteren van deze ontwikkeling is dan ook een belangrijke doelstelling voor de eerstelijns gezondheidszorg.
Noodzaak van nieuwe structuren
Nieuwe structuren binnen de huisartsenpraktijk zijn bovendien noodzakelijk vanwege veranderingen in de zorg en het zorgaanbod zelf. Bijvoorbeeld voor de groeiende groep (oudere) patiënten met chronische aandoeningen als reuma of diabetes bieden groepspraktijken, in de vorm van een HOED (huisartsen onder een dak) en gezondheidscentra veel meer mogelijkheden voor adequate behandeling. Delen van de zorg voor chronische patiënten kunnen immers worden verricht door andere eerstelijns zorgverleners dan verpleegkundigen of fysiotherapeuten. Hetzelfde geldt voor de behandeling van patiënten afkomstig uit andere culturen. Groepspraktijken en gezondheidscentra zijn ook het antwoord op het huidige gebrek aan belangstelling voor (solistische) praktijken in met name achterstandswijken in de steden of in dunbevolkte gebieden. Ze bieden wellicht ook een oplossing voor de toenemende agressie in de praktijk. Ik hecht dus zeer aan samenwerking, zij het dat deze in overeenstemming moet zijn met de mededingingsregelgeving.
Samenwerking betekent niet alleen meer mogelijkheden tot differentiatie, maar kan ook leiden tot efficiency-winst. De grootschalige dienstenstructuren voor de avond-, nacht- en weekenddiensten (ANW-diensten), die op dit moment in snel tempo van de grond komen, zijn daarvan een voorbeeld. Grote groepen patiënten (100.000 en meer) zijn daardoor verzekerd van goede en efficiënte hulpverlening. De deelnemende huisartsen worden hierdoor grotendeels ontlast van een (te) inspannende taak, die de solistische huisarts naast zijn of haar gewone dagelijkse werk moet uitvoeren. Ook voor de oudere huisartsen kunnen deze nieuwe dienstenstructuren een verlichting van de werkdruk betekenen, waardoor zij het beroep langer kunnen blijven uitoefenen. In de praktijk zijn de dienstenstructuren zeer succesvol, zowel patiënten als huisartsen zijn tevreden. Overigens blijven er situaties bestaan waarin de solistische praktijkuitoefening de meest aangewezen vorm is.
Een flexibel zorgaanbod op lokaal niveau is alleen mogelijk als verzekeraars en eerstelijns zorgverleners daartoe niet alleen de nodige ruimte, maar ook de nodige middelen in handen krijgen. Op dit moment komen op veel plaatsen in het land eerstelijns samenwerkingsverbanden tot stand. De samenstelling ervan is vaak divers. Vaak zijn zij monodisciplinair van aard, maar regelmatig ook multidisciplinair. Bij de totstandkoming daarvan vervult de huisarts vaak een sleutelrol. Deze ontwikkelingen moeten ook materieel mogelijk worden gemaakt. Bij het opzetten van groepspraktijken voor eerstelijnsgezondheidszorg is bijvoorbeeld een goede huisvesting noodzakelijk. Voor veel huisartsen blijkt het heel moeilijk te zijn een geschikte locatie of financiering daarvoor te vinden. Voorts is facilitaire ondersteuning noodzakelijk. De adviezen van de Commissie Tabaksblat grijpen juist aan op dergelijke praktische punten.
De commissie geeft hiervoor de volgende “oplossingsrichtingen”:
1) De totstandkoming van een goede infrastructuur is de gezamenlijke verantwoordelijkheid van zorgaanbieders en verzekeraars, veelal in samenwerking met de betreffende gemeente. Het vinden van een goede locatie en het bieden van voorfinanciering bijvoorbeeld, zijn zaken die het beste door hen uitgevoerd kunnen worden en die ook hun belangen raken. Verzekeraars moeten immers garanderen dat de door hen verzekerde zorg ook daadwerkelijk beschikbaar is.
2) Zorgaanbieders en verzekeraars dienen de ruimte te hebben om groepspraktijken facilitair toe te rusten en te ondersteunen, zodat de huisarts zich kan concentreren op haar of zijn kerntaak, de directe patiëntenzorg. De praktische ondersteuning (automatisering, administratie, management, inkoop, huisvesting, werkgeverschap etc.) kan bij anderen worden ondergebracht.
3) Het bieden van helderheid over de producten die de huisarts levert. Deze aanbeveling van de commissie sluit goed aan bij de producttyperingen, zoals die thans voor de bekostiging en organisatie van ziekenhuizen worden uitgewerkt. Gezien de groeiende samenwerking tussen eerste- en tweedelijn ligt deze aansluiting ook voor de hand. Het inkomen van de huisarts zelf kan worden berekend via een uurtarief, analoog met de berekening van het inkomen van medisch specialisten zoals deze thans wordt voorbereid. Dat betekent ook een meer bevredigende oplossing voor een reëel inkomen voor de huisarts: men krijgt loon naar werken. Bij een omslag naar vraagsturing is deze wijze van bekostiging de grondslag voor heldere onderhandelingen tussen verzekeraars en huisartsen.
De aanbevelingen van de commissie Tabaksblat passen goed in het lange termijn perspectief van het kabinet op de gezondheidszorg. De commissie Tabaksblat heeft zich vooral gericht op oplossingsrichtingen in een nieuw zorgstelsel, met een verplichte basisverzekering voor iedereen en met een regierol voor zorginkopende concurrerende verzekeraars. Verzekeraars onderhandelen op lokaal niveau met zorgaanbieders en bevorderen daarmee integraal de doelmatigheid in de zorgverlening. In de verdere vormgeving van de modernisering van de curatieve zorg, kan de uitwerking daarvan plaats vinden.
Gelet echter op een aantal knelpunten in de huisartsenzorg is het noodzakelijk dat nu reeds en aantal stappen worden gezet. Daarom zal onderstaand worden ingegaan op oplossingsrichtingen voor de bestaande knelpunten.
Omslag in de huisartsenzorg
Ik constateer dat inmiddels een ingrijpende omslag in de huisartsenzorg gaande is. Dat maakt veel nieuwe energie los. Ook voor traditioneel werkende huisartsen die wellicht moeite met de snelle veranderingen hebben, zijn er mogelijkheden de lasten van het vak aanzienlijk te verlichten, bijvoorbeeld via de structuur voor de reeds genoemde ANW-diensten. Deze dienstenstructuur, en het succes daarvan binnen betrekkelijk korte tijd, kan mijns inziens een nieuw kristallisatiepunt betekenen. Van daaruit kan gezocht worden naar verdere vernieuwing. Zo kan de producttypering voor huisartsen heel goed starten bij de dienstenstructuur. Daar wordt immers een aantal duidelijk omschreven producten geboden: een telefonische dienst die doorlopend ruim bezet is door ter zake kundige doktersassistenten en verpleegkundigen, onder supervisie van een huisarts, eerste hulp via de huisartsenpost, eventueel verbonden aan een ziekenhuis, en zo nodig een thuisvisite. Van daaruit kan de producttypering voor de eerste lijn verder worden uitgebreid.
Samenvattend:
- verzekeraars en eerstelijnszorgaanbieders onder wie de huisartsen krijgen de mogelijkheid om gezamenlijk de infrastructuur en de facilitaire ondersteuning te verwezenlijken;
- heldere producttyperingen zijn noodzakelijk en
- loon naar werken wordt het uitgangspunt voor de bepaling van het inkomen van de huisarts.
Samen met de capaciteitsmaatregelen, biedt dit de huisartsen mijn inziens een reëel en werkzaam toekomstperspectief.
Te nemen maatregelen
De maatregelen die ik heb genomen en nog zal nemen, betreffen – naast de extra opleidingsplaatsen- met name wijzigingen in de systematiek van de bekostiging van de huisartsenzorg. Ze passen in het besturingsconcept voor het tweede compartiment waarbij zorgverzekeraars gebudgetteerd en 100% risicodragend zijn en waarbij onderhandelingen op lokaal niveau plaatsvinden. Dit houdt onder andere in dat verzekeraars en (samenwerkingsverbanden van) aanbieders c.q. huisartsen bij hun onderhandelingen over de kosten het gehele domein waarover zij afspraken maken (dus ook t.a.v. het voorschrijfgedrag, gebruik van het EVS en verwijsgedrag) kunnen betrekken. Invoering van de maatregelen kan daarom macro-budgettair neutraal verlopen. Afspraken om in een bepaald geval hogere kosten in de huisartsenzorg te vergoeden kunnen door de verzekeraar immers elders worden gecompenseerd via afspraken die leiden tot kostenbesparingen op andere onderdelen. Overigens impliceert het vorenstaande uitdrukkelijk niet dat de professionele en onafhankelijke oordeelsvorming van de huisarts in het geding zou mogen of kunnen komen.
1. Scheiding van inkomen en praktijkkosten
Om deze ontwikkeling, waarin de regierol van de verzekeraar inhoud krijgt, te ondersteunen is het allereerst nodig, zoals ook de commissie Tabaksblat voorstelt, dat praktijkkosten en inkomen worden gescheiden. De transparantie en daarmee het zichtbaar maken van de reële onderhandelingsruimte tussen partijen worden daardoor sterk bevorderd. Ik heb dan ook op 8 november j.l. bij brief (kenmerk Z/P-2222347) het CTG verzocht aan te geven hoe aan deze scheiding vorm kan worden gegeven.
2. Lokale differentiatie
De lokale partijen – huisartsen en verzekeraars - moeten beter in staat worden gesteld om maatwerk te leveren. Ik wil daarom met ingang van volgend jaar lokale differentiatie van kosten mogelijk maken.
De invoering van lokale differentiatie betekent dat van geval tot geval de kosten kunnen stijgen of dalen, afhankelijk van de concrete situatie. Het totaal van de te maken afspraken zal echter op macro niveau budgettair neutraal moeten zijn. Ik wil de verzekeraars en de huisartsen dan ook uitdagen om op korte termijn met goed onderbouwde plannen te komen voor gedifferentieerde vergoedingen voor zowel de avond-, nacht- en weekenddiensten als voor de praktijkkosten. Deze voorstellen moeten zodanig worden vormgegeven dat ex ante aantoonbaar is dat op macro-niveau sprake is van budgettaire neutraliteit. ZN zal bovendien twee maal per jaar over de uitkomsten rapporteren op basis van lokale afspraken.
Zoals ik hiervoor al heb aangegeven, zal het totaal van de te maken afspraken echter voor de verzekeraars budgettair neutraal moeten zijn. M.a.w. dit zal in ieder geval moeten vallen binnen het budget waarvoor hij risico draagt. Voor het onderdeel van de huisartsenzorg-sec behoeft dat dus niet het geval te zijn.
3. Facilitering van infrastructuur
Het realiseren van lokale differentiatie is een maatregel met effect op de korte termijn. Op den duur wordt het vraagstuk van een adequate en flexibele financiering van de infrastructuur opgelost door de verzekeraars in staat te stellen, de gewenste samenwerkingsverbanden buiten het ziekenhuis en de toerusting daarvan financieel te ondersteunen. Zo geven zij inhoud aan hun regierol.
De ervaring leert dat gestructureerde samenwerkingsvormen zonder dergelijke ondersteuning moeizaam ontstaan. Voor huisartsen kunnen samenwerkingsvormen juist een belangrijke werklastverlichting betekenen door de beheersfuncties van de huisarts over te nemen (automatisering, administratie, management, inkoop, huisvesting, werkgeverschap, etc.). De bestaande financiering van de eerstelijnszorg is, behoudens de subsidieregeling gezondheidscentra, gericht op het financieren en contracteren van zorgverleners als solisten. Om onderlinge samenwerking - zowel monodisciplinair als multidisciplinair - te stimuleren, wil ik een structurele financiering voor de infrastructuur voor alle gewenste samenwerkingsvormen in de eerste lijn realiseren (met inachtneming van de mededingingswetgeving). Zoals ik ook reeds in de Zorgnota 2001 heb opgemerkt, voldoet de huidige regeling daarvoor onvoldoende en zal deze door een nieuwe regeling op grond van de WTG worden vervangen. Daartoe heb ik op 20 november 2001 bij brief (kenmerkCSZ/EZ-2184087 )het CTG gevraagd op de kortst mogelijke termijn aan te geven op welke wijze aan een dergelijke structurele regeling vorm gegeven kan worden. Ik heb daarbij aangegeven uit te gaan van een scheiding van inkomen en praktijkkosten. Het totaal van de door de deelnemers aan het samenwerkingsverband ingebrachte praktijkkosten geldt als basis voor de bekostiging van de infrastructurele kosten. Dit vindt uitsluitend plaats op basis van een praktijkplan waarin met het oog op de bevordering van doelmatigheid ook afspraken zijn opgenomen over het behandel-, voorschrijf- en verwijsgedrag. Met die regeling kunnen verzekeraars met in achtneming van hun totale financiële mogelijkheden samenwerkingsverbanden financieren en zo inhoud geven aan hun regierol. Ik verwacht dat hiermee partijen binnen de regio op maat en naar behoefte het zorgaanbod kunnen vormgeven. Het opstellen van deze praktijkplannen zal naar verwachting nog wel enige tijd in beslag nemen. Dat betekent in feite dat de effectuering in de loop van 2002 haar beslag zal krijgen. Ook voor dit onderdeel geldt de eerder genoemde eis van budgettaire neutraliteit.
Met betrekking tot door partijen aan te gane verplichtingen in de sfeer van kapitaallasten wil ik hen de mogelijkheid bieden gebruik te maken van de kennis van het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen (CBZ) voor consultatie en advisering.
4. Producttypering
De commissie Tabaksblat heeft voorgesteld om binnen het inkomen een scheiding aan te brengen tussen een vaste component (als vergoeding voor de beschikbaarheid) en een variabele component. Ook de LHV heeft een dergelijke tariefopbouw bepleit en wel in de vorm van een gemengde uniforme structuur (gelijk voor ziekenfonds- en particulier verzekerden).
Het kabinet acht het thans nog te vroeg een definitieve keuze te maken voor een nieuw honoreringssysteem. Het is bovendien niet mogelijk om in de huidige particuliere ziektekostenverzekering een gemengde tariefstructuur op te leggen. In het toekomstige verzekeringsstelsel, zoals door het kabinet ontworpen, zal dit wel mogelijk zijn. Bovendien moet een nieuw honoreringssysteem volgens de Commissie Tabaksblat gebaseerd zijn op een nieuwe omschrijving van het takenpakket van de huisarts. Ik verwijs hier naar hetgeen ik daarover in mijn brief van 29 juni jl. heb opgemerkt. Met de commissie ben ik van mening dat er op dit moment onvoldoende duidelijkheid bestaat over het takenpakket van de huisarts. Daarmee is ook de basis voor de tarifering en financiering van het inkomen van de huisarts nog onhelder. Ook de beroepsgroep zelf is zich van deze onduidelijkheid rond het takenpakket bewust, getuige het project dat LHV en NHG momenteel uitvoeren om tot een geactualiseerde functie- en taakomschrijving van de huisarts te komen. Dit project kan een goede basis vormen voor de gewenste producttypering van de huisarts.
Met deze typering wil ik de lijn doortrekken die vorige jaar bij de medisch specialisten is ingezet. Een goede producttypering voor de huisarts is een goed uitgangspunt voor de vormgeving van het principe "loon naar werken" en kan een basis vormen voor de toekomstige wijze van inkomensverwerving door de huisarts. Ze vormt eveneens een goed uitgangspunt voor de contractering door de verzekeraar en voor taakdelegatie en specialisatie binnen samenwerkingsverbanden in de eerste lijn. De samenhang met de producttypering van de ziekenhuiszorg (DBC) vormt een belangrijk punt van aandacht vanwege de groeiende samenhang en integratie van het werk van de huisarts en de specialist en, meer algemeen, van extramurale en intramurale zorg. Gelet op de discussie binnen de beroepsgroep over de inkomenspositie zullen met voorrang de producten die door de dienstenstructuren worden geleverd, worden getypeerd.
Vanwege deze samenhang zal ik, vooruitlopend op de omschrijving van het takenpakket, de mogelijkheid van een normatief uurloon voor de huisarts door het CTG laten onderzoeken. Zodra aan de voorwaarden van een goede producttypering en een normatief uurtarief is voldaan, kan vervolgens een hernieuwd honoreringssysteem voor de huisarts vorm krijgen. Verzekeraars behouden daarbij de mogelijkheid om de huisarts te contracteren voor het bieden van huisartsenhulp aan een omschreven populatie voor een afgesproken honorarium. De opvattingen die de Commissie Tabaksblat daarover in haar advies heeft neergelegd, neem ik daarbij als uitgangspunt.
Binnen het programma Modernisering Curatieve Zorg (MCZ) wordt onder andere een systematische typering van alle producten en diensten van de zorgaanbieders in de eerste lijn uitgevoerd. Daarbij wil ik voorrang geven aan die voor huisartsen. Over de aanpak wil ik op korte termijn met LHV en ZN tot bestuurlijke afspraken komen ten einde zo spoedig mogelijk hiermee te kunnen starten. Ook het NHG en de NPCF zal ik bij de producttypering betrekken.
5. Avond-, nacht- en weekenddiensten
Inmiddels is met terugwerkende kracht tot 1 juli 2001 de eerder aangekondigde algemene maatregel van bestuur van kracht geworden die de huisartsendiensten aanwijst als aparte organen op grond van de WTG. Deze amvb maakt het mogelijk tarieven vast te stellen voor de praktijkkosten die door de avond-, nacht- en weekenddiensten kunnen worden gedeclareerd. Het betreft tarieven die tot stand komen in onderhandeling tussen de zorgverzekeraar en de dienstenstructuur, zodat met individuele verschillen in regionaal gemaakte afspraken rekening kan worden gehouden. Het CTG stelt deze tarieven – uiteraard rekening houdend met wat redelijk is - vast. Omdat deze systematiek vooruitloopt op de regierol van de verzekeraars, zal het kabinet de gang van zaken en de uitkomst volgen.
6. Rol van gemeenten
Ook voor de gemeenten is een belangrijke rol weggelegd bij het realiseren van een goede infrastructuur voor de eerstelijnszorg. Zij hebben diverse instrumenten om de lokale partijen te ondersteunen bij het oplossen van de problemen die er in deze zorg, waaronder de huisartsenzorg, op dit moment zijn. Ik denk hier aan instrumenten op het gebied van ruimtelijke ordening, grondbeleid, huisvesting, parkeerbeleid, vergunningenbeleid, coördinatie en op het gebied van subsidiëring. De gemeenten zijn zich steeds meer bewust van de problematiek in de eerstelijnszorg. Binnen de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) is hierover op dit moment volop discussie gaande, teneinde de gemeenten bij hun beleid te kunnen adviseren. Dit zal binnenkort uitmonden in adviezen en suggesties van die zijde aan de gemeenten om de beoogde ontwikkelingen te faciliteren.
7. Urgentie
Ik wil zo snel mogelijk resultaten boeken bij het concreet oplossen van de urgente problemen waarmee de huisartsen zich geconfronteerd zien. Ook wil ik voorkomen dat in elke regio partijen ieder voor zich proberen "het wiel opnieuw uit te vinden", waardoor nodeloos tijd verloren gaat. Dit vraagt om uitwisseling van opgedane ervaringen van regio's. In mijn opdracht gaat daarom een "Taskforce knelpunten huisartsenzorg" aan de slag om in gebieden waar zich concrete knelpunten voordoen de betrokken partijen bij te staan in het vinden van oplossingen en het uitwisselen van ervaringen. Allereerst denk ik hierbij aan de grote steden. Bij de werkzaamheden van de Taskforce zal ik uiteraard de andere partijen betrekken.
Het kabinet vertrouwt erop dat met dit samenstel van concrete maatregelen een deugdelijke grondslag wordt gelegd voor het behoud en de versterking van de huisarts als gezonde spil in de zorg.
De Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
dr. E. Borst-Eilers
Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst voldoet
dinsdag 06 november 2001
De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), is bedoeld om de rechtspositie van de patiënt te verduidelijken en te versterken. In de praktijk beantwoordt de wet voldoende aan dat doel. Minister Borst bevestigt die conclusie uit een vorig jaar gehouden evaluatie.
Brief minister VWS inzake het standpunt op hoofdlijnen over het advies van de commissie Tabaksblat
vrijdag 29 juni 2001
27401 Zorgnota 2001 Nr. 66 Brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Den Haag, 29 juni 2001
1. Inleiding Op 5 april 2001 heeft de Commissie Toekomstige Financieringsstructuur Huisartsenzorg - naar haar voorzitter ook wel aangeduid als commissie Tabaksblat - mij haar advies "Een gezonde spil in de zorg" aangeboden. Nog diezelfde dag heb ik de Tweede Kamer het advies toegezonden. Gaarne voldoe ik aan het verzoek van uw Kamer van 27 juni jl. (VWS/01/39/LW) om u nog voor het Algemeen Overleg dat ik op 4 juli 2001 heb met de Vaste Commissie voor VWS over de huisartsenzorg en de tandheelkunde, te informeren over mijn standpunt op hoofdlijnen. Een nadere uitwerking daarvan zal ik u toezenden na afronding van het bestuurlijk overleg met partijen en nader beraad in het kabinet.
1. Huisartsenzorg in verandering De huisartsenzorg in Nederland is een groot goed. De huisarts vervult in ons land een spilfunctie in de gezondheidszorg: bij gezondheidsklachten wendt de burger zich vrijwel steeds als eerste tot de huisarts. Door zijn brede medische kennis handelt deze meer dan 90% van deze gezondheidsklachten zelfstandig af. Voor zover specialistische of andere hulp noodzakelijk is, vormt de huisarts veruit de belangrijkste verwijzer. Vanwege zijn positie is de huisarts voor velen een laagdrempelige vertrouwenspersoon. Mijn beleid is er op gericht, conform het advies, deze centrale positie als spil in onze gezondheidszorg ook in de toekomst, in een zich snel wijzigende omgeving, te handhaven en waar mogelijk nog te versterken.
De huisartsenzorg bevindt zich momenteel in een proces van snelle veranderingen. Tal van ontwikkelingen zijn van invloed op deze zorg. Ik verwijs voor een overzicht hiervan naar de schets die de commissie daarvan geeft in hoofdstuk 1 en bijlage 4 van haar advies. Ik deel de analyse van de commissie.
Veranderingen beroepsgroep In de beroepsgroep zelf hebben zich ook veranderingen voorgedaan. Huisartsen oriënteren zich wat werktijden betreft meer en meer op hetgeen gebruikelijk is in de samenleving, om een betere balans tussen werk en privé-leven te realiseren en ook neemt onder hen de wens om in deeltijd te kunnen werken toe. De huisarts ziet zich geconfronteerd met een steeds beter geinformeerde patiënt door betere scholing en betere mogelijkheden om informatie te verwerven zoals via het internet. Daarmee is ook de bewerkelijkheid van patiënten en de tijd die gemoeid is met het consult, toegenomen. Daarbij spelen ook verkorting van de opnameduur van patiënten en extramuralisering van de zorg een rol. Het aandeel vrouwelijke huisartsen neemt gestaag toe en bedraagt nu 25%. Het aantal huisartsen dat in een solopraktijk werkt daalt al jaren en bedraagt nu nog slechts 44%. Praktijkzoekende huisartsen wensen tegenwoordig doorgaans niet langer in een solopraktijk te werken: slechts 4% van hen heeft nog een voorkeur voor de solopraktijk (Nationaal Kompas Volkgezondheid, http://www.rivm.nl/nationaalkompas). De financieringsstructuur is echter niet op deze veranderingen aangepast.
Als gevolg van deze en andere ontwikkelingen is de werkdruk gestegen en is er een tekort aan huisartsen ontstaan, is de taak van de huisarts zwaarder geworden en ook inhoudelijk veranderd. Onder druk van deze omstandigheden worden nieuwe eisen aan de beroepsuitoefening gesteld; eisen die een aanpassing vereisen van de structuur en organisatie van de huisartsenzorg. De oplossing wordt veelal gezocht en gevonden in samenwerkingsverbanden, in het oprichten van groepspraktijken dan wel gezondheidscentra en in professionele ondersteuning die voor de huisarts een "terugkeer" naar de kerntaken - de directe patiëntenzorg - mogelijk maakt. De ervaringen van de afgelopen jaren hebben echter geleerd dat deze modernisering wordt afgeremd door onder meer de huidige, versnipperde en weinig transparante wijze van financiering. Bovendien is het huidige model in essentie centralistisch: het gaat ervan uit dat op centraal (landelijk) niveau landelijk geldende regelingen worden getroffen, waardoor er geen rekening kan worden gehouden met de behoefte van partijen op lokaal of regionaal niveau "oplossingen op maat" te realiseren. Dit centralisme verdraagt zich niet met mijn visie op vraag-georiënteerde zorg en het leveren van maatwerk door regionale en lokale partijen.
Actuele problematiek Dat vernieuwingen dringend noodzakelijk zijn is de afgelopen periode gebleken. De beroepsgroep ziet zich de laatste tijd geconfronteerd met problemen van diverse aard, zoals: - Problemen met de vervulling van vacatures. - Een als steeds zwaarder ervaren belasting van de diensten in de avonden, nachten en weekenden. - Onvrede over een praktijkkostenvergoeding die te veel achter is gebleven om een moderne praktijkvoering mogelijk te maken. - De moeizaam van de grond komende intrede van praktijkverpleegkundigen. - Een als niet langer adequaat ervaren honoreringsstructuur. Dit alles heeft tot spanningen geleid, zich uitend in ondermeer diverse protest-acties in de achter ons liggende maanden. Onder patiënten heeft dit tot onrust geleid over de beschikbaarheid en continuïteit van deze voor hen zo belangrijke zorgverlening.
Ik neem deze problemen bijzonder ernstig. Ze vragen dringend om een oplossing. Een oplossing die de motivatie bij huisartsen versterkt en hen weer een perspectief biedt op een bevredigende beroepsuitoefening. Deze oplossing ligt in een samenhangend geheel van maatregelen dat de modernisering van de huisartsenzorg ondersteunt en versnelt en de capaciteitsproblemen, de hoge werkdruk en de financieringsknelpunten aanpakt. Uit de eerste reacties van partijen is mij gebleken dat met name de voorstellen van de Commissie Tabaksblat daaraan bijdragen.
Positieve ontwikkelingen Gelukkig zijn er naast de bovengeschetste problemen ook zaken ten goede te signaleren: Meer en meer slagen huisartsen er in aan hun onderlinge samenwerking adequaat vorm te geven, bijvoorbeeld in de vorm van Huisartsen Onder Een Dak (HOED). Meer en meer wordt ook de samenwerking met andere disciplines in de eerstelijnszorg, bijvoorbeeld in de vorm van gezondheidscentra, gevonden. Door dergelijke meer doelmatige organisatie-vormen wordt een bijdrage geleverd aan het terugdringen van de werkdruk. Ook de intrede van de praktijkverpleegkundige draagt daaraan bij en bevordert dat de huisarts zich weer meer op zijn kerntaken kan concenteren. Ook worden op steeds meer plaatsen huisartsenposten in of in de directe nabijheid van ziekenhuizen ingericht, zodat ook voor de samenwerking met de tweedelijnszorg nieuwe en doelmatiger samenwerkingsvormen ontstaan. Op mijn verzoek zijn partijen - vooruitlopend op een definitieve regeling van de financiering en tariefering - in het hele land voorvarend aan de slag gegaan met het oprichten van dienstenstructuren voor de avond, nacht en weekend. Ook dat draagt bij aan vermindering van werkdruk en vergroting van doelmatigheid. Tenslotte heb ik recent ingestemd met de op verzoek van partijen door het CTG vastgestelde beleidsregel om de praktijkkostenvergoeding aan te passen.
2. Uitgangspunten voor de toekomstige aanpak De Commissie heeft bij het opstellen van haar advies de volgende uitgangspunten gehanteerd: - Vraagsturing en patiënt centraal. - Solidariteit en beschikbaarheid. - Bevordering van kwaliteit. - Huisartsenzorg hoort thuis in het totale basisverzekeringspakket voor de zorg. - De huisarts is vrije beroepsbeoefenaar. - Partijen dragen eigen verantwoordelijkheid. - De overheid stelt randvoorwaarden. - Financiering is instrumenteel voor de zorgvisie.
Deze uitgangspunten onderschrijf ik. Ze zijn in lijn met mijn beleid zoals ik dat uiteen heb gezet in het Actieplan Zorg Verzekerd (Kamerstukken II, vergaderjaar 2000-2001, 27 488, nr. 1) en de beleidsbrief Modernisering Curatieve Zorg fase 2 (Kamerstukken II, vergaderjaar 2000-2001, 23 619, nr. 18). Het spreekt vanzelf dat een standpunt over de huisartsenzorg niet los kan worden gezien van deze modernisering. De positie van de huisarts in relatie tot het basisverzekeringspakket komt aan de orde in de discussie over de stelselwijziging. Over de opvattingen van het kabinet over de stelselwijziging wordt u binnenkort geïnformeerd.
Bij het uitgangspunt dat de huisart vrije beroepsbeoefenaar is wil ik het volgende opmerken: Met de commissie ben ik van mening dat de huisarts vanzelfsprekend vrij moet zijn in zijn professionele oordeelvorming en handelen. De aanduiding betekent voor mij echter geen voorkeur voor solistische praktijkuitoefening of vrij ondernemerschap. Integendeel. Huisartsen gaan meer en meer in groepsverband werken en steeds vaker werken ze ook samen met andere beroepsbeoefenaren. Er is een diversiteit aan manieren waarop de huisarts zich verbindt aan dergelijke samenwerkingsvormen, variërend van een situatie van deelname in een groepspraktijk (bijvoorbeeld een HOED) tot het aangaan van een dienstverband. De commissie wijst zelf reeds op deze veelvormigheid.
3. Maatregelen om de problemen het hoofd te bieden
4.1. Vergroten van de capaciteit Anders dan de commissie ben ik van mening dat wel degelijk sprake is van een tekort aan huisartsen, en dat de op zichzelf terecht geconstateerde "mismatch" tussen vraag en aanbod slechts een deel van de schaarste aan huisartsen verklaart. Al diverse keren heb ik met de Kamer over het capaciteitsprobleem in de huisartsenzorg gesproken. Wij hebben toen gezamenlijk geconstateerd dat het tekort aan huisartsen reëel is en dat in ieder geval een forse uitbreiding van de opleidingscapaciteit noodzakelijk is om dat tekort te kunnen opheffen. Ik heb middelen beschikbaar gesteld om de opleidingscapaciteit uit te breiden tot 670 plaatsen in 2004. Wat betreft de opmerkingen van de commissie over de ramingsmodellen wijst ik op het door mij ingestelde Capaciteitsorgaan. Inmiddels zijn de eerste goede ramingen van het Capaciteitsorgaan ontvangen. Naarmate dit orgaan meer ervaring opdoet, zullen de ramingen steeds nauwkeuriger worden. Daarmee is aan het pleidooi van de commissie voor betere ramingsmodellen door mij reeds tegemoet gekomen.
4.2. Inhoud en organisatie van de huisartsenzorg Het takenpaket van de huisartsen is de afgelopen jaren steeds omvangrijker geworden. Daardoor is geleidelijk aan de kerntaak van de huisarts: het leveren van medische, huisartsgeneeskundige zorg, steeds meer onder druk komen te staan. Dat dient te veranderen. De huisarts moet in staat zijn zich weer op die kerntaak te concentreren. Daarmee zijn het belang van de patiënt en de arbeidsvreugde van de huisarts gediend. Daarvoor is een goede ondersteuning zowel in de eigen praktijk en/of organisatie zelf als op lokaal en regionaal niveau onontbeerlijk. Deze ondersteuning kan allereerst plaatsvinden in de eigen praktijk door praktijkverpleegkundigen. Voor het aanstellen van deze praktijkverpleegkundigen heb ik middelen beschikbaar gesteld. De introductie van de praktijkverpleegkundige verliep tot nu toe moeizaam omdat partijen over de financiering in de particuliere sector nog geen overeenstemming hebben bereikt. Een versnelling van de introductie van de praktijkverpleegkundige vind ik dan ook noodzakelijk. Ik ben dan ook verheugd dat partijen mij op 28 februari 2001 hebben bericht dat zij zich ertoe hebben verplicht om te streven naar een invulling van 38% (circa 900 praktijkverpleegkundigen) van deelnemende huisartsen per eind 2002. Wat mij betreft mag het ook sneller. In de tweede plaats kan veel aan doelmatigheid gewonnen worden door een verbetering van de samenwerking met andere disciplines in de eerstelijn als de psycholoog, de maatschappelijk werker, de apotheker en fysiotherapeut. Op veel plaatsen in het land zie ik die hechte samenwerking met andere disciplines ook tot ontwikkeling komen, met als gevolg een snelle horizontale verwijzingsmogelijkheid. Mijns inziens komt het gezondheidscentrum, met zijn mogelijkheden voor organisatorische en logistieke ondersteuning, het meest tegemoet aan deze noodzaak tot samenwerking. Ook allerlei andere zelfgekozen vormen van samenwerking maken echter voor de huisarts een "terugkeer" naar zijn kerntaken mogelijk. Voorts draagt ook de komst van de dienstenstructuren voor de avond-, nacht- en weekenduren bij aan deze terugkeer naar kerntaken vanwege de ontlasting die zij voor de huisarts betekenen.
4.3. Avond-, nacht- en weekenddiensten Van groot belang voor het verminderen van de werkdruk van de huisartsen is de totstandkoming van een landelijk dekkend geheel van diensten voor de zorg in de avond, nacht en weekenden. Een voorbeeld: wanneer in een dienstenstructuur 25 huisartsen samenwerken hoeft een huisarts gemiddeld maar 4% van de diensten te "draaien". De tot voorheen gebruikelijke manier manier waarop huisartsen de bereikbaarheid en beschikbaarheid in de avond, nacht en weekenduren regelden, te weten via samenwerking in waarneemgroepen, wordt voor de huisarts steeds belastender mede gelet op de eisen die patiënten heden ten dage aan deze zorg stellen. Een beter op deze eisen ingestelde organisatievorm met bijbehorende financiering werden daardoor nodig. Huisartsen gaan daarom meer en meer over tot oprichting van grootschalige diensten die de huisartsenzorg in de avond-, nacht- en weekenuren waarborgen. Daarmee wordt de kwaliteit, bereikbaarheid en continuïteit van deze zorg tegelijkertijd verbeterd. Ik ondersteun deze ontwikkeling van harte en heb hiervoor structureel f. 150 miljoen per jaar beschikbaar gesteld. Inmiddels zijn forse vorderingen gemaakt: aan een aparte financieringssystematiek van de praktijkkosten van de avond-, nacht en weekenddiensten wordt hard gewerkt. Een algemene maatregel van bestuur (amvb) die huisartsendienstenstructuren aanwijst als aparte organen op grond van de WTG is in procedure en zal met terugwerkende kracht in werking treden op 1 juli 2001. Deze amvb maakt het mogelijk tarieven vast te stellen voor de praktijkkosten die door de avond-, nacht- en weekenddiensten kunnen worden gedeclareerd, zodat de beschikbaarheid van deze diensten kan worden gefinancierd. Dit zullen punt-tarieven zijn, zodat - zoals ook de commissie van belang vindt - met individuele verschillen in de regionaal gemaakte afspraken rekening kan worden gehouden. Op mijn verzoek zijn vooruitlopend op een formele regeling van de financiering, huisartsen en verzekeraars al eerder gestart met het oprichten van ANW-diensten. De daadwerkelijke oprichting ervan is dan ook al ver gevorderd: uit gegevens die ZN mij heeft verstrekt, blijkt dat zij al in meer dan 80% van het land operationeel zijn. Tevens hebben partijen op mijn aandrang in april jl. samen met de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) regionale afspraken gemaakt over acute opnamemogelijkheden vanuit de eerstelijn. Ook dit ontlast de huisarts. De Kamer is hierover schriftelijk bericht.
4.4. Sturing en verantwoordelijkheden De aanbevelingen van de commissie over de wijze van sturing van de huisartsenzorg en de verdeling van verantwoordelijkheden over de partijen passen goed in het beleid zoals dat is verwoord in de beleidsbrief Modernisering Curatieve Zorg fase 2. Daarin staan gereguleerde marktwerking en vraagsturing centraal. Daarbij treedt de overheid meer op afstand en nemen partijen hun eigen verantwoordelijkheden. In het bijzonder betekent dit dat er meer ruimte komt voor differentiatie en lokaal gebonden oplossingen die tegemoet komen aan de uitgesproken behoeften van de (samenwerkende) huisartsen en verzekeraars om daar afspraken over te maken. Het bieden van maatwerk wordt hierdoor mogelijk.
5. Financiering
5.1. Uitgangspunten De voorstellen die de commissie doet voor vernieuwing van het financieringssysteem van de huisartsenzorg neem ik op hoofdlijnen over. Dat betekent dat ik de volgende uitgangspunten voor een vernieuwd financieringssysteem wil hanteren: - De huisarts ontvangt loon naar werken en naar prestatie. - De financieringssystematiek biedt ruimte voor differentiatie. - Ze bevat prikkels die gewenst gedrag stimuleren (bijvoorbeeld gebruik van informatie-en communicatietechnologie en Elecronisch Voorschrijf Systeem, preventieve activiteiten). - Het systeem is transparant en eenvoudig. - Er dient een eenvormige tariefstructuur te komen.
5.2. Het financieringssysteem De kern van het voorstel van de commissie betekent een scheiding van praktijkkosten (box 1) en inkomen (box 2). Omdat dit voorstel goed past in mijn uitgangspunten neem ik het in beginsel over. Met deze scheiding wordt de huidige vermenging van praktijkkosten en inkomen, die niet transparant is en voor veel problemen heeft gezorgd, beëindigd. Scheiding van inkomen en praktijkkosten en het mogelijk maken van lokale en regionale differentiatie stimuleren een aantal wenselijk ontwikkelingen en vormen ook naar het oordeel van partijen tegelijkertijd een oplossing voor een aantal problemen die verbonden zijn aan de huidige systematiek. Ook doet ze recht aan de verantwoordelijkheden van de partijen zoals het kabinet die in een meer vraaggestuurde zorg beoogt. Ik ben van plan om over deze scheiding van inkomen en praktijkkosten op basis van overleg met LHV en ZN een uitvoeringstoets te vragen aan het CTG. Die periode wil ik tevens benutten om meer zicht te krijgen op mogelijke problemen die kunnen optreden bij de invoering van een dergelijk systeem en hoe die zijn op te lossen.
De uitwerking die de commissie geeft aan box 2 (een scheiding in een vast en een variabel inkomensdeel) ben ik nader op zijn consequenties aan het bestuderen. Er zijn ook andere varianten mogelijk, bijvoorbeeld in analogie met de specialistenhonorering (uurhonorarium). Ik voer hierover nog overleg met partijen. In mijn uitgewerkte standpunt kom ik hier op terug.
Praktijkplan Dat als basis voor de onderhandeling tussen huisartsvoorziening/huisarts en verzekeraar een praktijkplan beschikbaar moet zijn zoals de commissie voorstelt spreekt mij aan. Partijen zullen dit zelf ter hand moeten nemen. Zij zullen immers deze informatie nodig hebben voor een goed verloop van de onderhandelingen.
5.3. Randvoorwaarden Een belangrijke voorwaarde voor een succesvolle vernieuwing van het financieringssysteem vormt het opnieuw omschrijven van het takenpakket van de huisarts. Ik ben met de commissie van mening dat er op dit moment onvoldoende duidelijkheid bestaat over de diensten en prestaties die de huisarts dient te verrichten en wat daarvan de prijs moet zijn. Huisartsen en verzekeraars dienen daarom te komen tot een heldere omschrijving van die diensten en prestaties, welke daarvan tot het kernpakket behoren en welke niet en wat de prijs daarvan moet zijn. De realisering hiervan vormt een belangrijk onderdeel van het project "producttypering eerstelijn" uit het programma Modernisering Curatieve Zorg.
6. Verdere aanpak Deze brief bevat mijn standpunt op hoofdlijnen. Het bovengenoemde overleg met partijen zal nog enige tijd vergen. Vervolgens zal ik de Kamer na discussie in het kabinet een meer uitgewerkt standpunt toezenden, waarin ik ook dieper in ga op de concrete stappen die mij voor ogen staan, hoe de verantwoordelijkheidsverdeling over de betrokken partijen is en hoe ik de implementatie wil bewaken. Naar ik thans verwacht kan de Kamer dit kabinetsstandpunt na het zomerreces tegemoet zien.
Ik ben er van overtuigd dat met een gezamenlijke inzet en de genoemde maatregelen het mogelijk is het elan in de huisartsenzorg weer te versterken, zodat de huisarts zijn belangrijke rol als spil in de zorg kan blijven vervullen en patiënten zich verzekerd weten van de beschikbaarheid en continuïteit van zijn zorg.
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
Dr. Blog, weblog